以治療癌症或因癌症所引起之併發症為直接目的而在醫院接受門診治

Question

保單門診理賠條件:以治療癌症或因癌症所引起之併發症為直接目的而在醫院接受門診治療者,因癌症做放射治療將腿神經傷到(醫生已開證明證實),目前長期在門診做電次刺激反應復健,請問:
(一)五年前,初發生時,第一次申請門診理賠,經保險公司審核認同,理賠沒問題(二)二年前,要求附上病歷,做同樣電次刺激反應復健,經保險公司再次審核認同,理賠沒問題(三)現在,保險公司再次提出審核病歷,病歷依舊,復健電次刺激反應依舊,確認定不符理賠條件:(以治療癌症或因癌症所引起之併發症為直接目的而在醫院接受門診治療者)
再請問:~~~~直接目的~~~~~與治療~~~~~如何認定
能請專業醫生或有此方面專業建議者告訴我,我該怎麼辦?

因癌症做放射治療將輸尿管傷到而長期使用人工尿袋,至門診換尿袋及清潔傷口符合理賠條件:(以治療癌症或因癌症所引起之併發症為直接目的而在醫院接受門診治療者)嗎?以前保險公司認同理賠現在也不認同了,可以這樣嗎?

Answer 1

直接目的 對於疾病有直接治療結果與預期療效的治療目的
就像你五年前神經受傷 使用復健治療 是有預期的
所以保險公司可以給付
經過五年治療之後 沒有顯著的改善 所以不如預期療效
那就不能視為直接目的 所以他不給付
你可以在跟你的保險公司聲請解釋 或是請你的治療醫師證明這樣的治療是有改善的

Answer 2

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Answer 3

您好~
依您所述，目前保險公司為何前次均可理賠申請，現今不再予以理賠？
當然，理賠仍是以((醫師診斷書))為主要依據，再加上所投保的是((單純的癌症險))還是有另加一般的住院醫療(實支實付型)或是(定額型)醫療呢？同一保險事故以治療癌症所引發之其他病變，經醫師(認定)為必要性(積極)的治療，均可依您所投保的((癌症險有賠併發症的))來給付，這也奇怪!!您可以問問該公司的理賠員ㄚ：為何這次不理賠？您這次不理賠的原因是什麼？請它一定要給您答案ㄚ。我想這是最直接的解答吧!!依您這情形我只能說：我也覺得很奇怪!!
直接目的~~~~~與治療~~~~~如何認定？>>>經醫師(認定)為必要性(積極)的治療行為醫療措施，並以((此癌症))為((直接引發))之合併病症均屬之。
癌症險醫療通常以門診的認定差異性最多，仍然以醫師所開列的((診斷書))((醫師囑言))所寫的內容為理賠依據，再依您所投保之內容條件來認定。因放射治療造成併發尿路疾病門診治療換尿帶這應該符合條件ㄚ，但是下次((如果是))沒有做(放療)，非因此癌症治療時，自行換帶，診斷書為再加註((因治療該癌症所引發之尿路XXX)等字言時，就有可能會被依一般疾病門診來認定了。
我想這些((理賠))事件，該((注意))與((留意))的，應該是您的((業務員))要幫您ㄚ，我也非((理賠員))也無法給您很滿意的答案，只能依多年的各家保險公司實務與您分享，藉此提供您一點點參考斟酌資料，希望對您有幫助。