O que é um "cisto sinovial"?

Question

Tenho muitas dores no braço e um exame revelou a presença de cinco "cistos sinoviais", porém o médico que pediu o exame não me explicou nada a respeito disso, apenas me mandou fazer fisioterapias que em nada ajudam. Alguém já teve isso? É possível removê-los? Como? Que tipo de especialista devo procurar?

Answer 1

Cisto sinovial é uma espécie de dilatação patológia da membrana sinovial de algum tendão que armazena a sinóvia, um líquido lubrificante que permite um melhor deslizamento dos tendões, dentro de suas respectivas bainhas. Por trauma, lesão de esforço repetitivo, podem aparecer em vários locais, mas é bastante comum no punho. O tratamento pode ser fisioterapia, cururgia ou tomar corticóide.

Answer 2

procure um ortopedista. se for no punho procure um cirurgiao de mao. o cisto sinovial é um acúmulo de liquido na sinóvia, um tecido da articulaçao, pode desaparecer sozinho, pode ser necessária a cirurgia, depende do cisto e dos sintomas.

Answer 3

Um cisto sinovial é uma tumoração arredondada, geralmente única, circunscrita e indolor, que se localiza preferencialmente próximo a uma articulação ou tendão(1). A etiologia desse tumor é ainda desconhecida. Do ponto de vista histológico, o cisto sinovial pode ser considerado como uma lesão degenerativa do tecido conjuntivo. O local mais comum de aparecimento dos cistos é o dorso do punho, entre o extensor longo do polegar e o extensor do indicador. Pode ocorrer na face palmar do punho, na palma da mão e outros locais menos freqüentes, que incluem o dorso da área társica, a região ânte-ro-lateral do joelho e a porção ântero-lateral do tornozelo. A maioria dos pacientes nega antecedente traumático. As mulheres têm mais predisposição a desenvolver esse quadro, que pode aparecer em qualquer idade.

A compressão do nervo ulnar no canal de Guyon (CG) foi originalmente descrita por Hunt, em 1908(2). Desde então, numerosos fatores têm sido citados como possíveis etiologias de compressão do nervo ulnar no canal de Guyon. A etiologia mais comum dessa síndrome é por cisto sinovial.

A compressão do nervo no canal de Guyon é cinco vezes menos comum do que em nível de cotovelo. A revisão da literatura revela que a compressão nervosa no canal de Guyon é ocorrência rara.

O objetivo deste trabalho é relatar a compressão do nervo ulnar no canal de Guyon por cisto sinovial e a importância do diagnóstico precoce para se ter melhor prognóstico, evitando-se perda permanente da sensibilidade, paralisia motora e a atrofia muscular.

DESCRIÇÃO DO CASO
Paciente feminina, 39 anos de idade, branca, destra, operária, com queixa de dor na região hipotenar esquerda, de início espontâneo havia um ano. Dor constante, de média intensidade, em queimação, que piorava com o movimento do punho, sem fator atenuante e vinha se intensificando nos último meses. Era acompanhada de parestesia do quarto e quinto quirodáctilos esquerdos (QDE) e déficit da força. Negava história de trauma direto à região. Consultou três médicos, sendo um clínico geral e dois ortopedistas, os quais diagnosticaram tendinite e prescreveram antiinflamatório não-esteróide e fisioterapia, não tendo alívio dos sintomas.

Ao exame físico, apresentava na inspeção atrofia dos músculos intrínsecos da mão esquerda, do primeiro espaço interósseo dorsal e da eminência hipotenar. Demonstrava dificuldade para movimentar a mão, enfraquecimento da pinça, teste de Froment positivo e ausência de qualquer outra deformidade mais evidente. Na palpação, a região hipotenar mostrava-se edemaciada e com a sensibilidade diminuída ao longo da borda medial palmar e ao toque do dedo mínimo e da parte ulnar do anular.





A sensibilidade do dorso ulnar da mão estava preservada. Não havia qualquer limitação na amplitude de movimento do punho. O teste de Allen demonstrou que as artérias ulnar e radial estavam pérvias. No exame neurológico, a paciente referia dor à digitopercussão no trajeto do nervo ulnar, iniciando no punho e indo em direção ao quarto e quinto QDE. Ao teste de discriminação de dois pontos, a paciente não conseguia distinguir a presença de um ou dois pontos.

A radiografia não evidenciou qualquer alteração e a eletroneuromiografia (ENMG) apresentou diminuição na velocidade de condução do nervo ulnar ao nível do punho.

A paciente foi submetida à exploração cirúrgica por meio de incisão em ziguezague de 5cm na região ânte-ro-distal do antebraço e região hipotenar esquerda, onde se constatou que a causa da compressão era um cisto, medindo 10 x 10mm, entre o gancho do hamato e o osso pisiforme. Foi realizada a ressecção do cisto (figuras 1, 2 e 3).

A paciente evoluiu com alívio da dor e melhora da sensibilidade; havia diferenciação com 4mm no teste de discriminação de dois pontos, com seguimento de 18 meses. Não houve recuperação da atrofia muscular.

DISCUSSÃO
Segundo Taylor(3), o nervo ulnar atravessa o retináculo dos flexores e o canal de Guyon, local de possíveis compressões. O nervo passa no lado medial do osso pisiforme e lateralmente ao gancho do hamato. Essas estruturas formam as paredes do canal de Guyon. O seu teto é formado pelo ligamento pisohamato e o músculo palmar curto (Guyon, apud Shea e Mc-Clain(4)). O nervo é acompanhado da artéria ulnar ao penetrar o canal de Guyon. É nesta área que o nervo se divide em ramo profundo e superficial. O ramo superficial é sensitivo e inerva a borda ulnar e radial do dedo mínimo e a borda ulnar do anular. O ramo profundo é puramente motor e inerva o músculo abdutor, oponente e flexor curto do quinto dedo. No segmento proximal da região palmar, esse ramo inerva os terceiro e quarto músculos lumbricais e também todos os músculos interósseos. A parte terminal inerva o adutor do polegar e a cabeça profunda do flexor curto do polegar. Muitas variações anatômicas poderão ser encontradas nessa região.

A compressão do nervo ulnar no canal de Guyon tem sido associada a diversos fatores: falso aneurisma da artéria ulnar(2), artrite reumatóide(4), cistos(4,5,6), calcinose da esclerodermia(7), lipoma(8), fraturas dos ossos do carpo(9), anomalias musculares(10), cisto intraneural(11), traumas repetidos relacionados à ocupação e atividades esportivas(12) e trombose(13).

Shea e McClain(4) relacionaram os achados clínicos da compressão distal do nervo ulnar a três distintas zonas anatômicas na região do canal de Guyon. Tipo I: envolve a compressão das fibras motoras e sensitivas, proximal à bifurcação do nervo. Tipo II: lesão envolvendo o ramo profundo e resultando em anormalidade motora e sensibilidade normal. Tipo III: compressão do ramo superficial, produzindo alterações sensitivas sem déficit motor. O caso relatado está dentro do tipo I, pois houve o comprometimento motor e sensitivo. Não sen-do este o tipo de compressão mais comum, que é caracterizado por somente comprometimento motor (tipo II).

Segundo Lundborg e Dahlin(14), a gravidade da compressão é determinada pelos fatores de magnitude e duração da compressão. As conseqüências da compressão nervosa podem ser desde parestesia até perda permanente da sensibilidade, paralisia motora e atrofia muscular.

O quadro clínico do caso descrito é compatível com os relatos da literatura para esta síndrome.

Durante o exame físico é importante testar a sensibilidade do dorso ulnar da mão para servir de diagnóstico diferencial das compressões mais altas, já que o ramo cutâneo dorsal bi-furca-se proximalmente ao canal de Guyon. Como a etiologia desta síndrome pode incluir lesão da artéria ulnar, o teste de Allen deve ser feito em todos os casos de suspeita clínica des-ta compressão.

A ENMG é útil para definir o sítio de compressão e os ramos envolvidos. O diagnóstico pode ser complementado por ul-tra-sonografia(15) ou ressonância magnética.

A remoção cirúrgica do cisto é o tratamento de eleição. É feita a liberação do nervo ulnar, realizando-se a abertura do teto do canal. Se existirem estruturas anômalas, como no caso descrito, elas devem ser retiradas. A via de acesso é volar, na borda ulnar do punho. O uso de torniquete pneumático é importante, podendo a anestesia ser um bloqueio de plexo braquial, ou mesmo anestesia locorregional. No pós-operatório, usa-se tala gessada com punho em posição funcional por um período de duas semanas. O tratamento percutâneo com infiltração de corticosteróide também pode ser considerado(16) quando o diagnóstico de cisto é confirmado por imagem.

Salienta-se a longa evolução do caso da paciente até o diagnóstico e tratamento corretos. Isso foi determinante para a lesão axonal com atrofia muscular irreversível e limitada funcionalidade da mão.

REFERÊNCIAS / REFERENCES

Moreira C., Carvalho M.A.P.: Reumatologia – Diagnóstico e Tratamento. a ed., Rio de Janeiro, Medsi, p. 93, 2001.

Kalisman M., Laborde K., Wolff T.W.: Ulnar nerve compression secondary to ulnar artery false aneurysm at the Guyon’s canal. J Hand Surg 7: 137139, 1982.

Taylor A.R.: Ulnar nerve compression at the wrist in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg [Br] 56: 142-143, 1974.

Shea J.D., McClain E.J.: Ulnar-nerve compression syndromes at and below the wrist. J Bone Joint Surg [Am] 51: 1095-1103, 1969.

Lucas G.L.: Irritative neuritis of the dorsal sensory branch of the ulnar nerve from underlying ganglion. Clin Orthop 186: 216-219, 1984.

McDowell C.L., Henceroth W.D.: Compression of the ulnar nerve in the hand by a ganglion. J Bone Joint Surg [Am] 59: 980, 1977.

Thurman R.T., Jindal P., Wolff T.W.: Ulnar nerve compression in Guyon’s canal caused by calcinosis in scleroderma. J Bone Joint Surg [Br] 56: 142143, 1974.

McFarland JR., Hoffer M.M.: Paralysis of the intrinsic muscles of the hand secondary to lipoma in Guyon’s tunnel. J Bone Joint Surg [Am] 53: 375376, 1971.

Howard F.M.: Ulnar nerve palsy in wrist fractures. J Bone Joint Surg [Am] 43: 1197-1201, 1961.

Jeffrey A.K.: Compression of the deep palmar branch of the ulnar nerve by an anomalous muscle. J Bone Joint Surg [Br] 53: 718-723, 1971.

Bowers W.H., Doppelt S.H.: Compression of the deep branch of the ulnar nerve by an intraneural cyst. J Bone Joint Surg [Am] 61: 612-613, 1979.

Hunt J.R.: Occupation neuritis of the deep palmar branch of the ulnar nerve. A well defined clinical type of professional palsy of the hand. J Nerv Ment Dis 35: 673-689, 1908.

Gross M.S., Gelberman R.H.: The anatomy of the distal ulnar tunnel. Clin Orthop 196: 238-247, 1985.

Lundborg G., Dahlin L.B.: Anatomy, function and pathophysiology of peripheral nerves and nerve compression. Hand Clin 12: 185-191, 1996.

Nakamichi K., Tachibana S., Kitajuma I.: Ultrasonography in the diagnosis of ulnar tunnel syndrome caused by an occult ganglion. J Hand Surg [Br] 25: 503-504, 2000.

Seror P., Lestrade M., Vacher H.: Ulnar nerve compression at the wrist by a synovial cyst successfully treated with percutaneous puncture and corticosteroid injection. Joint Bone Spine 67: 127-128, 2000.




Um cisto sinovial é uma tumoração arredondada, geralmente única, circunscrita e indolor, que se localiza preferencialmente próximo a uma articulação ou tendão(1). A etiologia desse tumor é ainda desconhecida. Do ponto de vista histológico, o cisto sinovial pode ser considerado como uma lesão degenerativa do tecido conjuntivo. O local mais comum de aparecimento dos cistos é o dorso do punho, entre o extensor longo do polegar e o extensor do indicador. Pode ocorrer na face palmar do punho, na palma da mão e outros locais menos freqüentes, que incluem o dorso da área társica, a região ânte-ro-lateral do joelho e a porção ântero-lateral do tornozelo. A maioria dos pacientes nega antecedente traumático. As mulheres têm mais predisposição a desenvolver esse quadro, que pode aparecer em qualquer idade.

A compressão do nervo ulnar no canal de Guyon (CG) foi originalmente descrita por Hunt, em 1908(2). Desde então, numerosos fatores têm sido citados como possíveis etiologias de compressão do nervo ulnar no canal de Guyon. A etiologia mais comum dessa síndrome é por cisto sinovial.

A compressão do nervo no canal de Guyon é cinco vezes menos comum do que em nível de cotovelo. A revisão da literatura revela que a compressão nervosa no canal de Guyon é ocorrência rara.

O objetivo deste trabalho é relatar a compressão do nervo ulnar no canal de Guyon por cisto sinovial e a importância do diagnóstico precoce para se ter melhor prognóstico, evitando-se perda permanente da sensibilidade, paralisia motora e a atrofia muscular.

DESCRIÇÃO DO CASO
Paciente feminina, 39 anos de idade, branca, destra, operária, com queixa de dor na região hipotenar esquerda, de início espontâneo havia um ano. Dor constante, de média intensidade, em queimação, que piorava com o movimento do punho, sem fator atenuante e vinha se intensificando nos último meses. Era acompanhada de parestesia do quarto e quinto quirodáctilos esquerdos (QDE) e déficit da força. Negava história de trauma direto à região. Consultou três médicos, sendo um clínico geral e dois ortopedistas, os quais diagnosticaram tendinite e prescreveram antiinflamatório não-esteróide e fisioterapia, não tendo alívio dos sintomas.

Ao exame físico, apresentava na inspeção atrofia dos músculos intrínsecos da mão esquerda, do primeiro espaço interósseo dorsal e da eminência hipotenar. Demonstrava dificuldade para movimentar a mão, enfraquecimento da pinça, teste de Froment positivo e ausência de qualquer outra deformidade mais evidente. Na palpação, a região hipotenar mostrava-se edemaciada e com a sensibilidade diminuída ao longo da borda medial palmar e ao toque do dedo mínimo e da parte ulnar do anular.





A sensibilidade do dorso ulnar da mão estava preservada. Não havia qualquer limitação na amplitude de movimento do punho. O teste de Allen demonstrou que as artérias ulnar e radial estavam pérvias. No exame neurológico, a paciente referia dor à digitopercussão no trajeto do nervo ulnar, iniciando no punho e indo em direção ao quarto e quinto QDE. Ao teste de discriminação de dois pontos, a paciente não conseguia distinguir a presença de um ou dois pontos.

A radiografia não evidenciou qualquer alteração e a eletroneuromiografia (ENMG) apresentou diminuição na velocidade de condução do nervo ulnar ao nível do punho.

A paciente foi submetida à exploração cirúrgica por meio de incisão em ziguezague de 5cm na região ânte-ro-distal do antebraço e região hipotenar esquerda, onde se constatou que a causa da compressão era um cisto, medindo 10 x 10mm, entre o gancho do hamato e o osso pisiforme. Foi realizada a ressecção do cisto (figuras 1, 2 e 3).

A paciente evoluiu com alívio da dor e melhora da sensibilidade; havia diferenciação com 4mm no teste de discriminação de dois pontos, com seguimento de 18 meses. Não houve recuperação da atrofia muscular.

DISCUSSÃO
Segundo Taylor(3), o nervo ulnar atravessa o retináculo dos flexores e o canal de Guyon, local de possíveis compressões. O nervo passa no lado medial do osso pisiforme e lateralmente ao gancho do hamato. Essas estruturas formam as paredes do canal de Guyon. O seu teto é formado pelo ligamento pisohamato e o músculo palmar curto (Guyon, apud Shea e Mc-Clain(4)). O nervo é acompanhado da artéria ulnar ao penetrar o canal de Guyon. É nesta área que o nervo se divide em ramo profundo e superficial. O ramo superficial é sensitivo e inerva a borda ulnar e radial do dedo mínimo e a borda ulnar do anular. O ramo profundo é puramente motor e inerva o músculo abdutor, oponente e flexor curto do quinto dedo. No segmento proximal da região palmar, esse ramo inerva os terceiro e quarto músculos lumbricais e também todos os músculos interósseos. A parte terminal inerva o adutor do polegar e a cabeça profunda do flexor curto do polegar. Muitas variações anatômicas poderão ser encontradas nessa região.

A compressão do nervo ulnar no canal de Guyon tem sido associada a diversos fatores: falso aneurisma da artéria ulnar(2), artrite reumatóide(4), cistos(4,5,6), calcinose da esclerodermia(7), lipoma(8), fraturas dos ossos do carpo(9), anomalias musculares(10), cisto intraneural(11), traumas repetidos relacionados à ocupação e atividades esportivas(12) e trombose(13).

Shea e McClain(4) relacionaram os achados clínicos da compressão distal do nervo ulnar a três distintas zonas anatômicas na região do canal de Guyon. Tipo I: envolve a compressão das fibras motoras e sensitivas, proximal à bifurcação do nervo. Tipo II: lesão envolvendo o ramo profundo e resultando em anormalidade motora e sensibilidade normal. Tipo III: compressão do ramo superficial, produzindo alterações sensitivas sem déficit motor. O caso relatado está dentro do tipo I, pois houve o comprometimento motor e sensitivo. Não sen-do este o tipo de compressão mais comum, que é caracterizado por somente comprometimento motor (tipo II).

Segundo Lundborg e Dahlin(14), a gravidade da compressão é determinada pelos fatores de magnitude e duração da compressão. As conseqüências da compressão nervosa podem ser desde parestesia até perda permanente da sensibilidade, paralisia motora e atrofia muscular.

O quadro clínico do caso descrito é compatível com os relatos da literatura para esta síndrome.

Durante o exame físico é importante testar a sensibilidade do dorso ulnar da mão para servir de diagnóstico diferencial das compressões mais altas, já que o ramo cutâneo dorsal bi-furca-se proximalmente ao canal de Guyon. Como a etiologia desta síndrome pode incluir lesão da artéria ulnar, o teste de Allen deve ser feito em todos os casos de suspeita clínica des-ta compressão.

A ENMG é útil para definir o sítio de compressão e os ramos envolvidos. O diagnóstico pode ser complementado por ul-tra-sonografia(15) ou ressonância magnética.

A remoção cirúrgica do cisto é o tratamento de eleição. É feita a liberação do nervo ulnar, realizando-se a abertura do teto do canal. Se existirem estruturas anômalas, como no caso descrito, elas devem ser retiradas. A via de acesso é volar, na borda ulnar do punho. O uso de torniquete pneumático é importante, podendo a anestesia ser um bloqueio de plexo braquial, ou mesmo anestesia locorregional. No pós-operatório, usa-se tala gessada com punho em posição funcional por um período de duas semanas. O tratamento percutâneo com infiltração de corticosteróide também pode ser considerado(16) quando o diagnóstico de cisto é confirmado por imagem.

Salienta-se a longa evolução do caso da paciente até o diagnóstico e tratamento corretos. Isso foi determinante para a lesão axonal com atrofia muscular irreversível e limitada funcionalidade da mão.

REFERÊNCIAS / REFERENCES

Moreira C., Carvalho M.A.P.: Reumatologia – Diagnóstico e Tratamento. a ed., Rio de Janeiro, Medsi, p. 93, 2001.

Kalisman M., Laborde K., Wolff T.W.: Ulnar nerve compression secondary to ulnar artery false aneurysm at the Guyon’s canal. J Hand Surg 7: 137139, 1982.

Taylor A.R.: Ulnar nerve compression at the wrist in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg [Br] 56: 142-143, 1974.

Shea J.D., McClain E.J.: Ulnar-nerve compression syndromes at and below the wrist. J Bone Joint Surg [Am] 51: 1095-1103, 1969.

Lucas G.L.: Irritative neuritis of the dorsal sensory branch of the ulnar nerve from underlying ganglion. Clin Orthop 186: 216-219, 1984.

McDowell C.L., Henceroth W.D.: Compression of the ulnar nerve in the hand by a ganglion. J Bone Joint Surg [Am] 59: 980, 1977.

Thurman R.T., Jindal P., Wolff T.W.: Ulnar nerve compression in Guyon’s canal caused by calcinosis in scleroderma. J Bone Joint Surg [Br] 56: 142143, 1974.

McFarland JR., Hoffer M.M.: Paralysis of the intrinsic muscles of the hand secondary to lipoma in Guyon’s tunnel. J Bone Joint Surg [Am] 53: 375376, 1971.

Howard F.M.: Ulnar nerve palsy in wrist fractures. J Bone Joint Surg [Am] 43: 1197-1201, 1961.

Jeffrey A.K.: Compression of the deep palmar branch of the ulnar nerve by an anomalous muscle. J Bone Joint Surg [Br] 53: 718-723, 1971.

Bowers W.H., Doppelt S.H.: Compression of the deep branch of the ulnar nerve by an intraneural cyst. J Bone Joint Surg [Am] 61: 612-613, 1979.

Hunt J.R.: Occupation neuritis of the deep palmar branch of the ulnar nerve. A well defined clinical type of professional palsy of the hand. J Nerv Ment Dis 35: 673-689, 1908.

Gross M.S., Gelberman R.H.: The anatomy of the distal ulnar tunnel. Clin Orthop 196: 238-247, 1985.

Lundborg G., Dahlin L.B.: Anatomy, function and pathophysiology of peripheral nerves and nerve compression. Hand Clin 12: 185-191, 1996.

Nakamichi K., Tachibana S., Kitajuma I.: Ultrasonography in the diagnosis of ulnar tunnel syndrome caused by an occult ganglion. J Hand Surg [Br] 25: 503-504, 2000.

Seror P., Lestrade M., Vacher H.: Ulnar nerve compression at the wrist by a synovial cyst successfully treated with percutaneous puncture and corticosteroid injection. Joint Bone Spine 67: 127-128, 2000.

Answer 4

O tratamento difere muito conforme a causa, mas invariavelmente regridem de forma espontânea. Em alguns casos é recomendado infiltrar com corticóides ou tratamento cirúrgico.