大家好
95年5月我家女兒去了中山醫院作了
心房中格缺損的心導管手術
我女兒出生2個月就保了三商人壽的保險
現在快三歲了
我問過我的保險業務員.....他說沒有理賠
為什麼呢
有人可以跟我說嗎
還是有理賠呀...如果有....那我去請
保險內容
二十年繳費祥安終身壽險(20AWL) 20,000元
新住院醫療保險附約(HSRSC) 計劃B
意外身故保險金(ADDR)100萬
傷害醫療保險金限額(AMRR)30000元
傷害醫療保險金日額(DHIR)500元
二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約(20HIW) 1,000元
二十年繳費手術醫療終身健康保險附約(20SIW) 1,000元
二十年繳費新防癌終身健康保險附約(20NCRC) 計劃C*1
二十年重大疾病2.3級殘癈豁免保險費附約(20DWPR) 16,000元
二十年繳費新重大疾病終身健康保險附約(20HIW) 20,000元
謝謝大大的回答
2007-02-06 18:55:49 · 4 個解答 · 發問者 小欉 1 in 商業與財經 ➔ 保險
親愛的家長您好，有幾個問題請您先提供，我才有辦法為您做詳細判斷。
一、小孩出生時，是否就已經診斷出此病，或是投保前或投保後30天內，就有檢查出這個病例，因為有跟沒有，就攸關是否可以辦理理賠了。
二、假設此病例是去年才發現，之前都不知道有這病情，則按照投保醫療保險生效期限(一般都是30天後)，這就會符合理賠標準，當然也要看您三商保單相關保單條款有無限制。
三、假設投保前就有此病情(有就醫紀錄)，則有非常大(極大)可能會不理賠，除非當初投保時，您有誠實告知並填寫，保險公司並沒有除外條款特別限制，則您可以申請理賠，因為如果保險公司拒絕承保或同意承保，應該會將此病例列入排除條款特別註明。
四、我不知道您的業務人員是如何回復您不理賠原因，是否方便詳細述說，方便的話可以來電說明，我在了解後，再為您提供更完整分析。
希望這樣回答會對您有幫助，保誠人壽關心您。
2007-02-06 19:37:33 · answer #1 · answered by 小家伙 1 · 0⤊ 0⤋
先天性疾病不是每家公司都不賠的,臺灣有數家會賠
至少我在保德信和紐約的保單未將它除外
我89安泰的保單將它除外
2007-02-07 05:10:56 · answer #2 · answered by wallaby 2 · 0⤊ 0⤋
我的看法您參考看看
這個是一個先天性疾病是否為除外責任或為既往症
如為既往症或除外責任的話,那真的就無解了
不過
既往症==>為保單生效日或復效日期三十日以後的疾病
所以啦==>請問小朋友是何時發現有這個==心房中膈缺損=
如果是出生後到投保時30日之間,===這就是既往症
如果是投保後三十日之後才發現小朋友有此一問題
那保險公司就不能以==既往症==來拒絕給付保險金
2007-02-07 09:33:46 補充：
接下來是除外責任
siw=hiw=
一、美容手術、外科整型,選擇性手術或天生畸形(包含先天性疾病)。但意外傷害事故所致之外科重建手術不在此限。
hsrsc=(95.12.31以前)
一、美容手術、外科整型或天生畸形。但意外傷害事故所致之外科重建手術不在此限。
=======================================================
以上可知
這三章跟你有關的醫療險的除外責任內容不太同喔
2007-02-07 09:39:06 補充：
個人小小看法
這個siw=hiw之商品
我想真的是沒有甚麼給付的機會了
不過
hsrsc
我覺得就應該有機會申請到幾付的
(不過還是確定是既往症)
2007-02-07 09:45:13 補充：
不過阿金大大說的
一矯正與修補是屬始於天生畸形呢
我個人覺得應該不屬於天生畸形,天生畸形應是外表可見之部分來論
二依保險法第127條所指保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責。
這是指契約訂定時,避免客戶帶病投保,讓保險公司產生逆選擇
所以已經確認為疾病或妊娠中是不負責的
但如果疾病為潛在,但未被發現時
就不適用這個保險法第127條
不然保險公司可以無限上綱以客戶有遺傳基因就可以拒賠了嗎
2007-02-07 09:48:11 補充：
新的消息(96.1.1日以後的實支實付示範條款)
被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
==========================================================
這裡就清楚可知你這種重建修補
就不在新的除外責任條款之中了
也不會有阿金大大所說的困擾了
2007-02-07 09:50:29 補充：
最後
先天性疾病===不是都不賠的
要看條款的以及是否投保前就已發現
2007-02-07 04:15:06 · answer #3 · answered by 保險民宿 7 · 0⤊ 0⤋
您好!!
很可惜!!無法理賠ㄛ，
但是其他，非屬先天性疾病仍是可以理賠的，還是有保障的。
心房中格缺損>>>在臨床醫學所指的為((先天性))胚胎發育不全所致，保險醫學所論述的就是危險事故已發生，不在承保範圍內，依保險法第127條所指保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責。
保單條款內也有寫到，((除外責任))裡有寫到((矯正))是屬除外責任不賠項目，中格缺損的心導管手術是屬心房中格閉合手術為矯正修補。
所以，媽媽，屬先天性疾病，每一家保險公司都是不賠的，請您要諒解的。
保險經紀人關心您!!
希望能化解您的疑惑？？？
2007-02-07 03:15:16 · answer #4 · answered by 阿金 7 · 0⤊ 0⤋