在出生第89天投保, 事後發生腦麻, 會不給付嗎?

Question

出生第20天投保, 於三個月後發生腦性麻痺.
中間保險公司也因換人而沒重視此問題.

在七歲時時開刀做鬆筋手術, 請問保險是否可拒付住院醫療補助?

請問,
保險中對於先天的定義為何?
腦麻並非全由先天性所造成...
有先天(基因)/ 生產過程/ 出生後疾病造成...

請問保險法對於此認定由何時開始呢?

若要說告知, 的確有告知, 但業務後來離職, 就變成孤兒保單...該業務是否有盡到告知的責任不得而知.

Answer 1

希望對妳有幫助~


這是對於腦性麻痺醫學上的解釋~

所謂腦性麻痺乃是指腦在發育未成熟前受到損傷或發生病變，
而引起非進行的運動障礙。
在這個定義下可以注意到下列幾件事情？

腦性麻痺是發生於生命早期：通常是在子宮內，胎兒的腦就有了病變，或是於生產間，出生後不久（一二個月內）發生的。

腦性麻痺本身是非進行性的：也就是腦傷不會一直惡化下去。但是，如果小孩子若沒有接收適當的治療，關節各方面可能會硬化，這並不是由於腦的病變惡化而引起的。
所以在幼兒時期就應該接受早期療育。

腦性麻痺並不等於智能不足：一般人聽到腦性麻痺這個名詞，
第一個感覺他們是一個智能不足的孩子。事實上，
有些腦性麻痺小孩的智力和正常的小孩一樣，
甚至比一些正常的孩子還高。
所以當我們提到腦性麻痺時，
它最主要的特徵是運動方面的障礙。

腦性麻痺發生的原因，通常可分為下列三項

產前：家族性，如家族性震顫、或是產前感染、缺氧、
腦部出血、代謝干擾等。

產中：於生產過程中缺氧、窒息、受到傷害或是早產。

產後：受傷、感染、中毒、血管障礙、黃疸。

壽險應該不會有理賠問題~
出生時為健康的小朋友~醫院無其他異常的病例紀錄
原則上發生醫療,保險公司確實需要給付~
其中的問題癥結在於~

健康醫療險的條約裡有特別說明30天以上所發生的疾病~
而先天性疾病的醫療給付,確實可以拒付

除非可以找到醫生研究報告此狀況為"非"先天性~
為後來發生的~

最後~確認告知需要文書化~例如~保單簽約時寫在投保書上,最主要是因為憑據~同時也代表著客戶的誠信與業務的溝通確實~

同時也在考驗彼此對投保的評估重點是否有把保險的重要與重點在於何種價值之上所做的決定與考量~

最後~
祝福~聖誕佳節快樂~

Answer 2

您好!!這就問到專業了。
確實要看您買的什麼商品及保障內容？
壽險>>生效後，當然是可以給付的。
醫療險>>如該腦性麻痺是屬先天性疾病，理當可以不給付的(依保險法127條所述)。
如您所述，
在七歲時時開刀做鬆筋手術, 請問保險是否可拒付住院醫療補助?
>>>開刀做鬆筋手術，屬先天性疾病之矯正手術，依前法所述保險公司是可以不給付的。
保險為基於公平原則，損失填補，互助互利的基礎下，所制定的社會組織功能。
所以，您的爭議點都會在這((腦性麻痺))的醫療給付問題，其他非先天性疾病，還是都有效的，也會給付。
還有您也要注意到，保險法59條第三項，通告之義務ㄛ，保險公司是有權利可以依保法60條來重新另訂醫療保障條件的。
提供您這些參考。
保險法：





第 127 條


(保險人免責事由 (一))
保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責。






第 59 條


(危險增加之通知義務)
要保人對於保險契約內所載增加危險之情形應通知者，應於知悉後通知保險人。
危險增加，由於要保人或被保險人之行為所致，其危險達於應增加保險費或終止契約之程度者，要保人或被保險人應先通知保險人。
危險增加，不由於要保人或被保險人之行為所致者，要保人或被保險人應於知悉後十日內通知保險人。
危險減少時，被保險人得請求保險人重新核定保費。



第 60 條


(危險增加之效果)
保險遇有前條情形，得終止契約，或提議另定保險費。要保人對於另定保險費不同意者，其契約即為終止。但因前條第二項情形終止契約時，保險人如有損失，並得請求賠償。
保險人知危險增加後，仍繼續收受保險費，或於危險發生後給付賠償金額，或其他維持契約之表示者，喪失前項之權利。


2006-12-16 12:56:05 補充：
您這件，壽險部分是沒問題了，保險公司沒有拒賠的理由。
但是如因腦麻而至全殘，就要看診斷書了，依醫師的臨床醫學證明，是屬先天與後天。
先天的認定是以胚胎、基因、出生前具有的疾病，臨床醫學認列的先天性疾病都算。
您這件，醫療險有異議的部份。都要看診斷書而定了。