você deve estar desesperado mesmo , não da pare entender sua pergunta; na chamada pergunta e uma , aqui a que se lê e outra, o SUS que e pergunta de chamada não tem plano medico , ele atende normalmente as pessoa,nunca usei mas era assim ,so se mudou ,quanto a mãe experiente não sei o,que você quer saber.não sou nenhuma assumidade em experiência ,só tenho 1,filha mas não sabendo pergunta certa infelizmente não posso ajudar Felicidades ,pelo nenê para,,,você e sua mulher,,,,,boa..sorte um abraço fraterno a vocês
2006-12-09 05:03:45
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answer #5
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answered by Anonymous
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Dicas sobre Contratos com
Planos de Saúde
1) Quais são os cuidados que se deve tomar antes de comprar um plano de saúde?
R: Para comprar um plano de saúde é preciso pesquisar bastante. Não só o preço dos serviços, mas também a idoneidade da prestadora. O interessado deve até checar se a operadora possui registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar. É muito importante ter uma cópia do contrato de diversas empresas para ler com muita atenção e comparar os serviços. Outro cuidado é identificar exatamente o plano que se está comprando. A nova legislação identifica cinco tipos de planos. (veja abaixo) "Antes de assinar o contrato, tenha a certeza de que o plano é o que se encaixa exatamente em suas necessidades", sugere Hilma Araújo dos Santos, técnica de proteção e defesa do consumidor da Fundação Procon de São Paulo. Não vale a pena mudar muitas vezes de operadora, pois por causa da carência o consumidor pode ficar sem a cobertura por muito tempo.
2) Quais são os tipos de planos de saúde especificados na nova lei?
R: São cinco tipos de plano estabelecidos pela nova lei:
Ambulatorial: compreende a cobertura de consultas em número ilimitado, exames complementares e outros procedimentos realizados em ambulatórios, consultórios e clínicas. Cobre, também, atendimentos e procedimentos caracterizados como de urgência e emergência até as primeiras 12 horas. Não abrange internações.
- Os exames que não exijam permanência em hospital por um período superior a 12 horas devem ser cobertos nessa modalidade de plano.
- Nos procedimentos especiais, tem-se a cobertura para hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia ambulatorial, radioterapia, hemoterapia ambulatorial.
Hospitalar: compreende atendimento em unidade hospitalar com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, transfusões, quimioterapia e radioterapia entre outros procedimentos necessários durante o período de internação. Inclui também os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que evoluírem para internação ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
- É assegurada a cobertura de exames complementares realizados durante o período de internação hospitalar e procedimentos em hemodinâmica.
- Os procedimentos especiais incluídos são os de hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia, radioterapia, com radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia, hemoterapia, nutrição parenteral ou enteral, procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica, embolizações e radiologia intervencionista, fisioterapia, acompanhamento clínico pós-operatório de pacientes transplantados (rim e córnea).
Hospitalar + obstetrícia: compreende o plano hospitalar mais os serviços de obstetrícia, a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias de vida. Garante também a inscrição do recém-nascido como dependente, isento do cumprimento de carência, desde que a sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias após o nascimento.
- Nessa modalidade estão incluídos os mesmos exames do plano hospitalar, acrescentando-se os relativos ao pré-natal, parto e assistência ao bebê nos primeiros 30 dias de vida.
- Como procedimentos especiais estarão incluídos os mesmos exames do plano hospitalar.
Referência: é a modalidade de plano mais completa e compreende assistência médico-hospitalar, para todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos e os atendimentos de urgência e emergência.
Odontológico: compreende a cobertura de procedimentos odontológicos realizados em consultório, incluindo endodontia, periodontia, exames radiológicos e cirurgias orais menores realizadas em nível ambulatorial sob anestesia local.
- É assegurada a cobertura de exames de radiologia realizados em consultório, menos ortodontia.
3) Que cuidados devo tomar na assinatura do contrato de plano de saúde?
R: Exigir do corretor de seguros (a pessoa que vende o plano) uma cópia do contrato com a relação dos serviços prestados e dos profissionais credenciados. O consumidor tem de saber exatamente o que está comprando, explica Hilma Araújo dos Santos, técnica de proteção e defesa do consumidor da Fundação Procon de São Paulo. Outro cuidado é guardar todos os panfletos e as publicidades sobre o serviço. A prestadora terá de cumprir os serviços que ofereceu em propaganda. A carteira de credenciado vem depois da assinatura do contrato, mas um dia após a assinatura, o consumidor já pode usar alguns serviços, como o de urgência e emergência.
4) Comprei um plano de saúde, mas a cobertura só começa após o pagamento da primeira mensalidade. Isso é correto?
R: Não. A lei estabelece que o inicio da vigência é após a assinatura do contrato e não do pagamento da primeira mensalidade.
5) No meu contrato, o reembolso pelo pagamento de um serviço não disponível no plano é de 60 dias após a entrega dos documentos. O prazo está correto?
R: Não. Segundo a legislação, no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação necessária.
6) É necessário adaptar um contrato antigo às novas regras?
R: Não, mas o consumidor pode alterar seu contrato se desejar. É necessário verificar se as mudanças serão benéficas. Primeiro deve-se pedir à operadora o novo contrato de prestação de serviços. Há casos em que o novo contrato é benéfico, pois amplia a cobertura. "Alguns contratos antigos não cobriam doenças cardíacas, câncer ou outros serviços", explica. Hilma Araújo dos Santos, técnica de proteção e defesa do consumidor da Fundação Procon de São Paulo. Mas é preciso ficar atento. Algumas vezes, a empresa pode aumentar o preço das mensalidades, principalmente no caso de idosos. Mas esse reajuste só será legal se a operadora comprovar sua necessidade à Agência Nacional de Saúde Suplementar. Se não valer a pena fazer a adaptação, o consumidor pode continuar com seu contrato antigo. E se no contrato antigo existir uma cláusula abusiva, o consumidor ainda tem o direito de entrar na Justiça ou protocolar uma reclamação no Procon.
7) Em que casos a operadora de planos de saúde pode rescindir o contrato?
R: A legislação não permite a rescisão unilateral por parte da operadora. Isso só poderá ocorrer em caso de fraude ou atraso na mensalidade superior a 60 dias, consecutivos ou não, sendo necessário o comunicado ao consumidor no 50° dia.
8) Em caso de atraso do pagamento das mensalidades, a operadora pode suspender o atendimento?
R: Só poderá haver suspensão de atendimento, quando o atraso do pagamento da mensalidade for superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência.
9) O cliente pagará uma multa se rescindir o contrato?
R: Não. O consumidor tem o direito ao arrependimento, explica Hilma Araújo dos Santos, técnica de proteção e defesa do consumidor da Fundação Procon de São Paulo. Segundo ela, imputar qualquer multa ao cliente é ilegal.
10) A operadora pode alterar o contrato?
R: Sim, desde que haja anuência do comprador. Sem permissão, a operadora não pode acrescentar nem retirar nenhuma cláusula. E as mudanças só podem ser feitas se não infringirem a legislação.
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CARÊNCIA
1) De quanto tempo são as carências?
2) Meu plano de saúde estabeleceu que se eu ultrapassar os 365 dias de internação, terei de cumprir mais 90 dias de carência. Isso é correto?
3) Tenho um plano há anos, mas atrasei o pagamento das mensalidades alguns dias. Depois de 10 dias, a operadora queria me imputar a multa de dois dias de carência para cada um dia de atraso. A lei permite essa multa?
1) De quanto tempo são as carências?
R: O período de carências varia para cada operadora. A lei determina os períodos mínimos: 24 horas para os casos de urgência e emergência, 10 meses para parto e 6 meses para os outros atendimentos.
2) Meu plano de saúde estabeleceu que se eu ultrapassar os 365 dias de internação, terei de cumprir mais 90 dias de carência. Isso é correto?
R: É proibida a recontagem de carência como o estipulado pela operadora. Cumprido o prazo de carência inicial, a operadora não pode limitar o número de dias de internação e tão pouco submeter o consumidor a novo período de carência, mesmo quando internado os 365 dias/ano.
3) Tenho um plano há anos, mas atrasei o pagamento das mensalidades alguns dias. Depois de 10 dias, a operadora queria me imputar a multa de dois dias de carência para cada um dia de atraso. A lei permite essa multa?
R: Não. Considera-se carência um período pré-determinado no início do contrato, durante o qual o consumidor não usufrui os serviços oferecidos pelo plano. Os prazos de carência podem variar em cada operadora, porém não podem ser maiores que os limites determinados na lei.
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COBERTURA
1) Quais doenças estão cobertas pelos planos de saúde?
2) O tipo de cobertura pode mudar durante a vigência de um contrato?
3) O que são os atendimentos de urgência e emergência?
4) A empresa de plano de saúde pode limitar a cobertura ou os valores de um seguro?
5) O prestador de serviços pode ser descredenciado durante a vigência de um contrato?
6) É legal restringir ao paciente internado o número de visitas de visitas de um médico ou a consulta a mais de um especialista?
7) Qual é o período de cobertura de um recém-nascido?
8) O filho adotivo tem direito a ser dependente no plano de saúde?
9) A cobertura de plano de saúde também inclui a transfusão de sangue ou o consumidor terá de se responsabilizar pela reposição do sangue?
10) Estão incluídas na cobertura do plano as despesas com captação, transporte e conservação dos órgãos utilizados para transplante, no caso de o doador ser cadáver?
11) A operadora pode suspender o atendimento a uma pessoa que possui um plano empresarial e foi demitido ou exonerado da empresa?
12) A operadora pode negar uma guia para a realização de um exame?
13) A operadora pode negar atendimento a doenças infecto-contagiosas?
1) Quais doenças estão cobertas pelos planos de saúde?
R: Segunda a legislação, todas a doenças que contam da Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ser atendidas pelos planos de saúde. Isso inclui vários tipos de câncer e a aids.
2) O tipo de cobertura pode mudar durante a vigência de um contrato?
R: Sim, se a modificação for feita pelo governo ou com o consentimento do assegurado. Segundo Hilma Araújo dos Santos, técnica de proteção e defesa do consumidor da Fundação Procon de São Paulo, a cada 30 dias são editadas medidas provisórias que alteram a legislação dos planos de saúde. "Muitas vezes o consumidor não sabe dessas mudanças", afirma. Uma alteração recente redefiniu a cobertura nos casos de cirurgia de correção de miopia. Desde dezembro, só podem contar com a cobertura do plano os pacientes que têm mais de sete graus de miopia.
3) O que são os atendimentos de urgência e emergência?
R: São os atendimentos para os casos em que há risco de vida ou lesão irreparável. Todos os consumidores, 24 horas após a assinatura do contrato, contam com esse atendimento. O atestado é fornecido pelo médico.
4) A empresa de plano de saúde pode limitar a cobertura ou os valores de um seguro?
R: A legislação proíbe a limitação de prazos, valor máximo e quantidades necessárias à prevenção da doença para a recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
5) O prestador de serviços pode ser descredenciado durante a vigência de um contrato?
R: Os prestadores de serviços devem ser mantidos durante a vigência dos contratos. Entretanto, poderá ocorrer a substituição de prestador hospitalar contratado ou credenciado, devendo ser observadas: a equivalência da substituição e a comunicação ao consumidor e à Agência Nacional de Saúde Complementar, com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou de infração sanitária ou fiscal. Se o descredenciamento solicitado pela operadora ocorrer durante período de internação hospitalar, é obrigatório o pagamento das despesas hospitalares até a alta do paciente. Entretanto, se o descredenciamento decorrer de constatação de infração às normas sanitárias, deverá a operadora proceder à transferência imediata do consumidor a outro estabelecimento equivalente, arcando com o custo.
6) É legal restringir ao paciente internado o número de visitas de visitas de um médico ou a consulta a mais de um especialista?
R: Não. Durante a internação hospitalar, é proibida a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo CFM.
7) Qual é o período de cobertura de um recém-nascido?
R: A empresa está obrigada a fornecer cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto. Algumas operadoras incluem no contrato que essa cobertura é de 28 dias, o que é ilegal.
8) O filho adotivo tem direito a ser dependente no plano de saúde?
R: É assegurada a inscrição ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isenta do cumprimento de carências, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção. Este benefício também está assegurado ao filho adotivo, menor de 12 anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.
9) A cobertura de plano de saúde também inclui a transfusão de sangue ou o consumidor terá de se responsabilizar pela reposição do sangue?
R: A transfusão de sangue está incluída na lista de procedimentos utilizados como referência da cobertura assistencial em plano de saúde. Além disso, o Ministério da Saúde, ao regulamentar a doação de sangue, estabeleceu que a prática é um ato voluntário e altruísta.
10) Estão incluídas na cobertura as despesas com captação, transporte e conservação dos órgãos utilizados para transplante, no caso de o doador ser cadáver?
R: Sim. Os planos e seguros-referência e sua segmentação hospitalar cobrirão transplante de rim e córnea, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação. Também está incluído o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes, exceto a medicação de manutenção.
11) A operadora pode suspender o atendimento a uma pessoa que possui um plano empresarial e foi demitido ou exonerado da empresa?
R: Não. Nesse caso, a pessoa está no quadro de funcionários inativos e tem o direito a todo atendimento até conseguir um novo emprego. Fica sob responsabilidade do consumidor, entretanto, arcar com o ônus do empregador. E o consumidor não terá de cumprir nova carência, seu atendimento suspenso e nem firmar um novo acordo. Se o funcionário encontrar um novo emprego, ele pode continuar com o plano antigo, com todos os benefícios já adquiridos.
12) A operadora pode negar uma guia para a realização de um exame?
R: Não. Se ela fizer isso estará negando o atendimento e poderá ser acionada legalmente. Primeiro, o consumidor deve discutir com a empresa sobre seus direitos. Se não houver acordo, ele pode acionar o Procon ou a Justiça.
13) A operadora pode negar atendimento a doenças infecto-contagiosas?
R: Não. Às vezes, a operadora inclui no contrato que não haverá cobertura desse tipo de doença. "Mas há uma brecha, pois a maioria das operadoras não lista o que são doenças infecto-contagiosas", afirma Hilma Araújo dos Santos, técnica de proteção e defesa do consumidor da Fundação Procon de São Paulo. A nova lei determina a cobertura das doenças listadas no CID (Classificação Internacional de Doenças), que contempla todas as doenças infecto-contagiosas.
ajudou..........
2006-12-09 04:49:21
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answer #9
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answered by M.M 7
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