terapias psicossociais?

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Bom dia!
Pastoral da Sobriedade - grupos de auto-ajuda
(dependência química, depressão, transtornos psíquicos, vícios e pecados)

e-mail: [e-mail]

Deus te ama!

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Principais modalidades de terapias psicossociais:


Terapia individual: consiste em consultas freqüentes com um psicólogo ou psiquiatra onde se estabelecerá uma relação de apoio e confiança. O paciente poderá contar suas experiências e sentimentos ao profissional, que irá ajudá-lo a uma melhor compreensão de seus problemas, bem como discutir formas de resolvê-los. A terapia que tem melhores resultados com pacientes esquizofrênicos é a terapia de apoio, que tenta promover a identificação e resolução de problemas concretos, identificar sintomas da doença, distinguir o real do imaginário e promover melhor adaptação social.

Terapia familiar: procura ajudar a família a entender melhor a esquizofrenia e relacionar-se de forma mais adequada às suas manifestações. Com uma melhor compreensão da esquizofrenia por parte da família, haverá uma redução importante do estresse e das expectativas, com menores chances de recaída.

Terapia de grupo: tem como objetivo fornecer apoio ao paciente, alm e proporcionar um ambiente no qual habilidades sociais possam ser desenvolvidas e praticadas.

Treinamento de habilidades sociais: auxilia o paciente na reestruturação de tarefas cotidianas tais como higiene pessoal, treinamento para um trabalho, solução de problemas, manejo de dinheiro, preparo de alimentos.

Answer 5

TERAPIAS PSICOSSOCIAIS
O transtorno depressivo maior e o transtorno bipolar I possuem como patologia crítica os transtornos do humor, o estado emocional interno mais constante de uma pessoa, e não do afeto, a expressão externa do conteúdo emocional atual. O humor pode ser normal, elevado ou deprimido. As pessoas normais experimentam uma ampla faixa de humores. Os transtornos do humor constituem um grupo de condições clínicas caracterizadas pela perda de senso de controle e uma experiência subjetiva de grande sofrimento. Os pacientes com humor deprimido tem perda de energia e interesse, sentimentos de culpa, dificuldades para concentrar-se, perda de apetite, e pensamentos sobre morte e suicídio. Outros sinais e sintomas incluem alterações nos níveis de atividade, capacidade cognitivas, linguagem e funções vegetativas (como sono, apetite, atividade sexual e outros ritmos biológicos). Essas mudanças quase sempre comprometem o funcionamento interpessoal, social e ocupacional.

O transtorno depressivo maior é um transtorno comum, com uma prevalência durante a vida de cerca de 15% a 25% em mulheres. O transtorno bipolar I é menos comum do que o transtorno depressivo maior, com uma prevalência de cerca de 1%. A prevalência de depressão unipolar é duas vezes maior no sexo feminino, com idade média de início de 40 anos e que não tem relações interpessoais íntimas, são divorciadas ou separadas.

A base causal é desconhecida. Os fatores causais podem ser divididos em fatores biológicos, genéticos e psicossociais.

- Fatores Biológicos: um grande número de estudos relata várias anormalidades nos metabólitos das aminas biogênicas, como a noradrenalina que sugere uma regulagem para baixo dos receptores b -adrenérgicos e receptores pré-sinápticos a 2-adrenérgicos, levando uma diminuição da quantidade de noradrenalina liberada. Outra amina biogênica relacionada é a serotonina, sendo que as evidências são que sua depleção pode precipitar a depressão e o fato de que os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) e outros antidepressivos serotonérgicos foram eficazes no seu tratamento. A dopamina também estaria associada à fisiopatologia da depressão sendo que estaria diminuída na depressão e aumentada na mania.

- Fatores Genéticos: os dados genéticos indicam fortemente que a genética é um fator significativo no desenvolvimento de um transtorno de humor. O componente é mais forte para a transmissão do transtorno bipolar I do que para a transmissão do transtorno depressivo maior.

- Fatores Psicossociais: uma observação clínica relatada é que acontecimentos vitais estressantes precedem os primeiros episódios do humor. Outra associação ocorre entre o funcionamento da família e o início do curso dos transtornos do humor.

Diagnóstico

O diagnóstico do Transtorno Depressivo Maior é feito a partir da análise de critérios para um episódio depressivo maior à parte dos critérios para diagnósticos relacionados à depressão. Os critérios são:

A) Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma mudança no funcionamento anterior; pelo menos, um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer:

1. humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observações por outros (por ex., parece prestes a chorar). Obs: em crianças e adolescentes pode ser humor irritável

2. interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias

3. perda ou ganho significativo de peso quando não está realizando dieta ou diminuição ou aumento no apetite quase todos os dias

4. insônia ou hipersonia quase todos os dias

5. agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias

6. fadiga ou perda de energia quase todos os dias

7. sensação de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada quase todos os dias

8. capacidade diminuída para pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias

9. pensamentos recorrentes sobre morte (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, ou uma tentativa de suicídio ou um plano específico para cometê-lo.

B) Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto.

C) Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou comprometimento no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

D) Os sintomas não são devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou uma condição médica geral.

E) Os sintomas não são melhor explicados por Luto, isto é, após perda de alguém amado, persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado comprometimento funcional, preocupação mórbida com inutilidade, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.

Os critérios para especificar a gravidade e remissão para o Episódio Depressivo Maior são:

Leve: poucos sintomas em excesso daqueles exigidos para o diagnóstico e eles resultam, apenas, em pequeno comprometimento no funcionamento ocupacional, de atividades sociais habituais ou relacionamentos com outros.

Moderada: sintomas de comprometimento funcional entre "leves" e "severos".

Severo com aspectos psicóticos: delírios ou alucinações. Aspectos psicóticos congruentes como humor: delírios ou alucinações cujo conteúdo é inteiramente consistente com os temas depressivos típicos de inadequação pessoal, culpa, doença, morte, niilismo ou punição merecida. Aspectos psicóticos incongruentes com o humor: delírios ou alucinações cujo conteúdo não envolve temas depressivos típicos de inadequação pessoal, culpa, doença, morte, niilismo ou punição merecida. Estão incluídos sintomas como delírios persecutórios, inserção de pensamentos, irradiação de pensamentos e delírios de controle.

Em remissão parcial: sintomas de um Episódio Depressivo Maior estão presentes, mas não são satisfeitos todos os critérios ou existe um período sem quaisquer sintomas significativos de um Episódio Depressivo Maior durando menos que 2 meses após o término de um Episódio Depressivo Maior.

Em remissão plena: durando os últimos 2 meses, ausência de sinais ou sintomas significativos da perturbação que estiveram presentes.

No Transtorno Bipolar, os critérios para o Episódio Maníaco são:

A) Um período distinto do humor expansivo anormal e persistentemente elevado ou irritável, durando pelo menos, uma semana.

B) Durante o período de perturbação do humor, 3 ou mais dos seguintes sintomas persistiram e estiveram presentes em um grau significativo:

1. auto-estima inflada ou grandiosidade

2. necessidade diminuída de sono

3. mais falante do que o habitual ou pressão para continuar falando

4. fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo

5. distração

6. aumento na atividade dirigida ao objetivo ou agitação psicomotora

7. envolvimento excessivo com atividades agradáveis com um alto potencial para conseqüências dolorosas.

C) Os sintomas não satisfazem os critérios para Episódio Misto.

D) A perturbação do humor é suficientemente severa para causar comprometimento acentuado no funcionamento ocupacional ou nas atividades sociais ou relacionamentos costumeiros com outros, ou para exigir a hospitalização, como um meio de evitar danos a si mesmo e a outros, ou existem aspectos psicóticos.

E) Os sintomas não são devido ao efeito fisiológico direto de uma substância ou uma condição médica.

Características Trans-Seccionais dos Sintomas

O DSM–IV define três características sintomáticas adicionais que podem ser usadas na descrição dos pacientes com transtorno do Humor. Limitadas a descrição de episódios psicóticos: (características melancólicas e características atípicas). A características catatônica pode ser aplicada a episódios depressivos e a maníacos

A importância potencial da identificação de características melancólicas em episódios depressivos maiores consiste em identificar um grupo de pacientes que respondem melhor ao tratamento farmacoterápico que os que não tem características melancólicas. Os critérios são especificar se:

Com características melancólicas (pode ser aplicado ao episódio depressivo maior atual ou mais recente no transtorno Bipolar I ou Transtorno Bipolar II, apenas se este é o tipo mais recente de episódio do humor.

A) Qualquer um dos seguintes, ocorrendo durante um período mais severo do episódio atual.

1. perda do prazer por todas ou quase todas as atividades

2. falta de reatividade a estímulos habitualmente agradáveis (não sente muito melhor, mesmo temporariamente, quando algo de bom acontece)

B. Três ou mais dos seguintes

1. qualidade distinta do humor depressivo (isto se, o humor depressivo é experienciado como distintamente diferente da espécie de sensação experienciada após a morte de alguém amado)

2. depressão piora regularmente pela manhã

3. despertar nas primeiras horas da manhã (pelo menos 2 horas antes do horário normal de despertar)

4. acentuado retardo ou agitação psicomotora

5. anorexia ou perda de peso significativas

6. culpa excessiva ou inapropriada

A principal implicação para o tratamento das características atípicas é a de que os pacientes estão mais propensos a responderem a inibidores da monoaminoxidase do que a drogas tricíclicas. O assunto ainda é tema de controvérsias. Os critérios são especificar se:

Com características atípicas: (pode ser aplicado quando essas características predominam durante as 2 semanas mais recentes de um Episódio Depressivo Maior no transtorno Depressivo Maior ou no Transtorno bipolar I ou Transtorno Bipolar II, quando o episódio Depressivo maior é o tipo mais recente de episódio do humor, ou quando essas características predominam durante 2 anos mais recentes do Transtorno Distímico).

A) Reatividade do Humor ( isto é, o humor melhora em resposta a eventos positivos reais ou potenciais)

B. Dois (ou mais) dos seguintes aspectos:

1. ganho significativo de peso ou aumento do apetite

2. hipersonia

3. paralisia "como chumbo"( isto é, sensações de peso , "como chumbo" nos braços e nas pernas)

4. padrão duradouro de sensibilidade a rejeição interpessoal (não limitado a episódios de perturbação do humor) que resulta em comprometimento social ou ocupacional significativo

C) Não são satisfeitos os critérios para Com Aspectos Melancólicos ou Com Características Catatônicas durante o mesmo episódio.

Os sintomas principais da catatonia, podem ser vistos na esquizofrenia tanto catatônica quanto não catatônica, transtorno depressivo maior (freqüentemente com aspectos psicóticos e transtornos neurológicos). São, no entanto, mais freqüentes no transtorno Bipolar I.

A inclusão de um tipo catatônico específico dos transtorno do humor ajuda a equilibrar a diferença de um tipo catatônico de esquizofrenia. A presença de características catatônicas também se mostrará importante no diagnóstico e tratamento. Os critérios para especificar características catatônicas são:

Com características catatônicas (pode ser aplicado ao episódio depressivo maior, episódio maníaco ou Episódio Misto Atual, ou mais recente, no Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Bipolar I ou Transtorno Bipolar II.

O quadro clínico é dominado, por pelo menos, dois dos seguintes:

1. Imobilidade motora evidenciada por catalepsia (incluindo flexibilidade cérea) ou estupor

2. Atividade motora excessiva (aparentemente sem objetivo e não influenciada por estímulos externos)

3. Negativismo extremo (uma resistência aparentemente imotivada a todas as instruções ou manutenção de uma postura rígida contra tentativas para ser motivado) ou mutismo

4. Peculiaridades do movimento voluntário, evidenciadas por posturas (adoção voluntária de posturas bizarras ou inapropriadas), movimentos estereotipados, maneirismos proeminentes

5. Ecolalia ou ecopraxia.

O DSM-IV inclui critérios distintos para três especificadores de curso dos transtornos do Humor.

Ciclagem rápida: pelo menos quatro episódios dentro do período de 12 meses

Padrão sazonal: Os pacientes com um padrão sazonal em seus transtornos do humor tendem a experimentar episódios depressivos durante alguns períodos do ano, mais habitualmente no inverno

Início no Pós-Parto: Se o início dos sintomas ocorre dentro de quatro semanas do pós parto.

Características Clínicas

Episódios Depressivos (Características que se somam aos critérios do DSM-IV)

Humor deprimido e perda de interesse ou prazer são os sintomas básicos da depressão. Freqüentemente descrevem o sintoma de depressão como sendo uma dor emocional lancinante. Cerca de 2/3 dos pacientes deprimidos pensam em suicídio e 10-15% cometem suicídio. Quase todos os pacientes deprimidos quixam-se de uma diminuição da energia que resulta em dificuldades para terminar tarefas, ir a escola e tem motivação diminuída para assumir novos projetos. 80% queixam-se de problemas para dormir. Muitos tem perda de apetite e perda de peso, mas o inverso pode se dar. A ansiedade atinge até 90% dos deprimidos. O paciente tem um elevado insight com relação à doença e maximizam os sintomas. Toda informação que o paciente depressivo informa, enfatiza excessivamente o lado ruim e menospreza o lado bom. A depressão é mais comum em idosos que na popula&c cedil;ão geral.

Episódios Maníacos (Características que se somam às dos critérios do DSM-IV para episódio maníaco)

Um humor elevado e expansivo é o marco característico de um episódio maníaco. O humor elevado é eufórico e freqüentemente contagiante . Há baixa tolerância à frustração. Jogo patológico com tendência para despir-se em locais públicos, bijuterias e roupas em cores berrantes em combinações incomuns e desatenção a pequenos detalhes são também característicos. Os pacientes em episódios Maníacos em 75% dos casos são agressivos ou ameaçadores. Apresentam julgamento em relação às suas ações diminuído e insight diminuído em relação à doença. Não são confiáveis em suas afirmações.

Diagnóstico Diferencial:

a. Transtorno Depressivo Maior: Diferenciá-lo de transtornos médicos (Ex.: uso de medicamentos) ; Condições Neurológicas (Doença de Parkinson), Doenças causadoras de Demência; doença cérebro-vasculares e epilepsia.; Luto sem Complicações ( não é considerado um transtorno mental, embora cerca de 1/3 de todos os cônjuges enlutados possam reunir os critérios diagnósticos para transtorno Depressivo Maior em determinado momento.

b. Transtorno Bipolar I: Diferenciá-lo de: Condições médicas (por exemplo: uso de antidepressivos, outros medicamentos); quando o paciente se apresenta em episódio de mania o diagnóstico diferencial inclui transtorno bipolar II, transtorno ciclotímico, transtorno do humor devido a uma condição médica geral; transtornos da personalidade boderline, narcisista, histriônica e anti-social; Esquizofrenia.

Curso e Prognóstico

a. Transtorno Depressivo Maior

Início: Cerca de 50% dos pacientes têm sintomas depressivos significativos antes de ser identificado o primeiro episódio de transtorno depressivo maior. 50% dos episódios ocorrem antes do 40 anos de idade

Duração: Episódio depressivo não tratado: Dura de 6 a 13 meses; Tratado: dura cerca de 3 meses. O número médio de episódios depressivos ao longo de um período de 20 anos é cinco ou seis.

Desenvolvimento de Episódios Maníacos: 5 a 10% dos pacientes com um diagnóstico inicial de transtorno depressivo maior têm um episódio maníaco dentro de 6 a 10 anos após o primeiro episódio depressivo. Isso em geral se dá aos 32 anos após o paciente já ter tido 4 episódios depressivos.

Prognóstico

O transtorno depressivo não é um transtorno benigno. Ele tende a ser crônico e com recaídas.

Indicadores de bom prognóstico: Episódios leves, ausência de sintomas psicóticos e uma curta estada hospitalar, dentre outros

Indicadores de mau prognóstico: Coexistência de transtorno distímico, abuso de álcool, sintomas de transtorno da ansiedade, e história de mais de uma hospitalização por episódio anterior de depressão.

b. Transtorno Bipolar I

Geralmente inicia-se pela depressão e é um transtorno recorrente. Os episódios maníacos típicos tem um início rápido, mas podem evoluir ao longo de algumas semanas. Um episódio maníaco dura três meses em tratamento, e a medicação não deve ser suspensa antes que decorra este período.

O transtorno Bipolar I pode afetar tanto crianças jovens quanto idoso.

Prognóstico

Prognóstico pior do que os pacientes com transtorno depressivo maior. Sinais de bom prognóstico: Duração curta dos episódio maníacos, início tardio, poucos pensamento suicidas e poucos problemas médicos ou psiquiátricos coexistentes pesam par um bom prognóstico.

Indicadores de mau prognóstico: Fraco estado ocupacional pré-mórbido, dependência de álcool, aspectos psicóticos, características depressivas entre os episódios depressivos e sexo masculino.

Tratamento:

O tratamento dos transtornos do humor deve ser dirigido para vários objetivos, como garantir a segurança do paciente, garantir uma completa avaliação diagnóstica e ter um plano de tratamento que aborde não apenas os sintomas imediatos, mas também o bem-estar futuro do paciente.



Terapias Psicossociais

A maioria dos estudos indicam que a combinação da psicoterapia e da farmacoterapia é o tratamento mais efetivo para o transtorno depressivo maior. As psicoterapias usadas no tratamento são:

Terapia Cognitiva. Focaliza as distorções cognitivas supostamente presentes no transtorno depressivo maior. Os principais objetivos são oferecer alívio sintomático por alteração dos pensamentos-alvo, identificar cognições autodestrutivas, modificar suposições errôneas específicas e promover autocontrole sobre padrões de pensamento. A maioria dos estudos descobriu que a terapia cognitiva tem eficácia igual à da farmacoterapia, está associada com menos efeitos colaterais e com melhor seguimento que a farmacoterapia. Entretanto, a maioria dos estudos pode ser criticada pelo uso de doses de antidepressivos muito baixas e pelo uso de medicamentos antidepressivos por períodos muito curtos.

Terapia Interpessoal. Procura oferecer alívio sintomático pela solução de problemas interpessoais atuais; reduzir estresse envolvendo família ou trabalho; melhorar habilidades de comunicação interpessoal. O programa consiste de 12 a 16 sessões semanais.

Terapia Comportamental. Baseia-se na hipótese de que padrões comportamentais mal-adaptativos resultam no recebimento de pouco feedback positivo da sociedade, talvez, até mesmo de uma rejeição franca. Abordando os comportamentos mal-adaptativos na terapia, os pacientes aprendem a funcionar no mundo de modo a receberem reforço positivo.

Terapia de orientação psicanalítica. O objetivo geral consiste em efetuar uma mudança na estrutura da personalidade ou caráter do paciente, não simplesmente aliviar os sintomas.

Farmacoterapia

A escolha de determinada droga é feita em razão da história de uma resposta anterior a este agente pelo paciente ou um membro de sua família. Caso esta informação não esteja disponível, a escolha de um droga fundamenta-se primariamente em seus efeitos adversos.

A maioria dos clínicos escolhe uma droga tricíclica ou tetracíclica ou um dos ISRS como primeira opção no tratamento do transtorno depressivo maior. Os tricíclicos e tetracíclicos freqüentemente são escolhidos em virtude do nível de familiaridade do médico com essas drogas mais antigas, além de serem mais baratas. Os ISRS são escolhidos por serem tão eficientes quanto os tricíclicos e serem melhor tolerados.

Os inibidores da MAO não são escolhidos como drogas de primeira linha em razão de sua associação com crises hipertensivas induzidas por tiramina.

O tratamento antidepressivo deve ser mantido por, pelo menos, seis meses ou pelo tempo de duração de um episódio anterior, o que for maior. Diversos estudos mostram que a profilaxia com antidepressivos é eficaz na redução do número e severidade das recorrências.

A combinação de uma droga tricíclica ou tetracíclica e um IMAO ocasionalmente é usada, para pacientes que não responderam a vários outros tratamentos farmacológicos.

A. Tricíclicos

Os antidepressivos tricíclicos tem sido usados há mais de 3 décadas, muitos são absorvidos de modo incompleto e sofrem um metabolismo significativo de primeira passagem.

Os tricíclicos bloqueiam as bombas de recaptação de aminas (noradrenalina ou serotonina) aumentando a permanência dos neurotransmissores no local do receptor.

As doses diárias habituais são determinadas empiricamente, sendo a aceitação dos efeitos adversos pelo paciente o fator limitante. Variam: Amitriptilina (75-200mg), Clomipramina (75-300mg), Desipramina (75-200mg), Doxepina (75-300mg), Imipramina (75-200mg), Nortriptilina (75-150mg), Protriptilina (20-40mg) e Trimipramina (75-200mg). Muitos dos tricíclicos podem ser dados em uma única dose à hora de dormir, iniciando com doses baixas (25mg oral) e aumentando 25 mg por dia até que a resposta terapêutica ou a dose máxima seja atingida.

Os efeitos adversos são relacionados a efeitos anticolinérgicos. Pode ocorrer sonolência, efeitos somatórios com outras drogas sedativas, tremor, insônia, vista turva, constipação, hesitação urinária, confusão mental, hipotensão ortostática, agravamento de psicoses, síndrome de abstinência, convulsões, ganho de peso e distúrbios sexuais, que incluem diminuição da libido e erectibilidade, problemas na ejaculação e disfunções orgásmicas. O uso deve ser cauteloso em idosos com hiperplasia prostática e em mulheres com osteoporose. Efeitos cardíacos se devem à depressão miocárdica e interferência com neurônios adrenérgicos. Estes fatores alteram o ritmo e a contratilidade, particularmente em pacientes com problemas cardíacos preexistentes. Alterações no eletro cardiograma incluem aumento do segmento ST, mudanças na onda T, taquicardia sinusal e uma variedade de complexos e arritmias sérias, que requerem uma mudança na medicação.

Os tricíclicos são extremamentes perigosos quando tomados em doses excessivas e os pacientes deprimidos tendem mais ao suicídio que outros pacientes. Os principais efeitos da intoxicação incluem coma com choque e por vezes acidose metabólica, depressão respiratória com uma tendência à apnéia súbita, agitação ou estado confusional, tanto antes como depois da alteração de consciência, irritabilidade neuromuscular e vesical e uma grande variedade de manifestações cardíacas, incluindo defeitos de condução e arritmias, citadas acima.

B. Heterocíclicos

Os heterocíclicos são drogas de segunda geração que não diferem notavelmente das drogas mais antigas quanto à potência. A sua farmacocinética é semelhante à dos tricíclicos.

Agem de maneira semelhante aos tricíclicos, sendo que as doses diárias habituais são: Amoxapina (150-300mg), Bupropion (200-400mg), Maprotilina (75-300mg), Trazodone (50-600mg) e Venlafaxine (75-225mg).

Os principais efeitos adversos são relacionados ao fármaco, a Amoxapina apresenta efeitos semelhantes aos dos tricíclicos, com adição de alguns efeitos associados aos antipsicóticos. A Maprotilina, efeitos semelhantes aos dos tricíclicos com convulsões relacionados à dose. O Trazodone e a Venlafaxine apresenta sonolência, tonteiras, insônia, cefaléia, perda de peso. O Bupropion apresenta tonteiras, boca seca, sudorese, tremor, agravamento de psicoses, potencial para crises convulsivas em doses elevadas.

C. Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS)

Existe a disposição de quatro inibidores seletivos da recaptação de serotonina, sendo claramente diferentes das moléculas tricíclicas, com as vantagens de não causarem significativos efeitos cardiovasculares ou anticolinérgicos. A fluoxetina é bem absorvida e concentrações plasmáticas máximas são obtidas em 4-8 horas.

Os ISRS inibem a captação de serotonina pelas terminações nervosas, sem inibir a captação de noradrenalina. As doses diárias habituais dos ISRS são fluoxetina (10-60mg), Paroxetina (20-50mg), Sertralina (50-200mg) e fluvoxamina.

Os antidepressivos atípicos incluem bupropiona, que parece exercer seus efeitos através da dopamina sistêmica; venlafaxina, que inibe a recaptação de ambos serotonina e noraepinefrina; nefazodona, que bloqueia a recaptação de serotonina mas também inibe o receptor 5-HT2 pós-sináptico e mirtazapina que bloqueia seletivamente o receptor pré-sináptico a 2-adrenérgico e aumentam a transmissão noradrenérgica e serotoninérgica.

A maioria das drogas deste grupo são administradas pela manhã e não interferem com o sono. Alguns pacientes, no entanto, podem ter sedação, requerendo a droga na hora de dormir.

Os principais efeitos adversos consistem em ansiedade, insônia, astenia, tremor, sudorese, sintomas gastrintestinais, erupções cutâneas e cefaléia. Efeitos sexuais incluem impotência, ejaculação retrógrada e disorgasmia.

Uma interação importante pode ocorrer quando se usa um ISRS e um inibidor da monoamina oxidase. A combinação de aumento das reservas da monoamina e inibição da recaptação após a liberação leva supostamente a aumentos acentuados da serotonina nas sinapses, acarretando uma "síndrome da serotonina". Esta síndrome inclui hipertermia, rigidez muscular, mioclonias e alterações rápidas no estado psíquico e nos sinais vitais.

D. Inibidores da Monoamina Oxidase (MAO)

Os inibidores da MAO são agora usadas como a terceira linha de drogas antidepressivas devido a dieta e outras requisições. Em relação à dieta, devem ser restringidos queijos, fermentados ou carnes conservadas como salame, vagem, fígado, carnes e extratos fermentados, vinho tinto, conhaque, cerveja e soja. Eles são drogas de primeira escolha na depressão atípica ou em desordens do pânico e depressão refratária. Os inibidores da MAO são prontamente absorvidos pelo trato gastrointestinal e bloqueiam uma importante via de degradação das aminas neurotransmissoras, o que possibilita o acúmulo de mais aminas nos locais pré-sinápticos e a liberação de outras tantas.

As doses diárias habituais são para a Isocarboxazida (20-50mg), Fenelzina (45-75mg) e Tranilcipromina (10-30mg). Podem ser administradas em doses graduais pela manhã ou à noite, dependendo dos seus efeitos sobre o sono.

Os principais efeitos adversos são cefaléia, sonolência, boca seca, taquicardia, sudorese, tremor, ganho de peso, hipotensão postural e distúrbios sexuais. A intoxicação é rara, sendo caracterizada por agitação, confusão mental e excitabilidade neuromusculares seguidas de obnubilação da consciência, convulsões, choque e hipertermia.

E. Estimulantes Simpaticomiméticos

A dextroanfetamina, outras anfetaminas e substitutos da anfetamina como o metilfenidato são ocasionalmente usados como antidepressivos. Embora a ação das anfetaminas no bloqueio da MAO seja geralmente considerada demasiado fraca para conferir-lhe uma ação antidepressiva significativa, ela pode contribuir para uma ação antidepressiva em algumas pessoas.

Os simpaticomiméticos anfetaminiformes bloqueiam a bomba de aminas, mas acredita-se que ajam principalmente aumentando a liberação de catecolaminas neurotransmissoras.

F. Interações Medicamentosas

Os tricíclicos e outros antidepressivos não inibidores da MAO levam às seguintes interações: antiácidos, diminuição da absorção de antidepressivos; anticoagulantes, aumento dos efeitos da hipoprotrombinemia; cimetidina, psicoses; clonidina, diminuição dos efeitos antihipertensivos; digitálicos, aumento da incidência do bloqueio cardíaco; guanetidina, diminuição dos efeitos antihipertensivos; haloperidol, aumento das taxas de clomipramina; insulina, diminuição das taxas de açúcar no sangue, lítio, aumento das taxas de lítio com fluoxetina; metildopa, diminuição efeitos antihipertensivos; procainamida diminuição da condução ventricular; procarbazina, crises hipertensivas; propanolol, aumento da hipotensão; quinidina, diminuição da condução ventricular e drogas simpaticomiméticos que aumentam os efeitos pressóricos.

Os inibidores da MAO interagem com drogas antihistamínicas aumentando a sedação, com a guanetidina diminuindo a pressão sangüínea, insulina também diminuindo a pressão sangüínea, meperidina aumentando a agitação, coma e morte, com a metildopa diminuindo a pressão sangüínea, pseudoefedrina com crises hipertensivas, reserpina aumentando a pressão sangüínea e a temperatura, sulfoniluréias diminuição o açúcar sangüíneo e drogas simpaticomiméticas aumentando a pressão sangüínea.

Transtorno Bipolar I (Tratamento)

Enquanto o tratamento do transtorno depressivo maior foi mudado pela introdução de ISRS, o tratamento do transtorno bipolar I foi alterado por muitos estudos que demonstraram a eficácia de 2 anticonvulsivantes – carbamazepina e valproato – no tratamento de episódios maníacos e provavelmente na profilaxia dos episódios maníacos e depressivos no transtorno bipolar I.

As drogas de primeira linha para o tratamento do transtorno bipolar I são o Lítio, a carbamazepina e o valproato.

A. Lítio

A taxa global de êxito na obtenção de remissões da fase maníaca do distúrbio bipolar foi de 60-80%. Ao contrário das drogas antipsicóticas ou antidepressivas que exercem diversas ações sobre os sistemas nervosos central ou autônomo, o íon lítio produz apenas uma leve sedação e é desprovido de efeitos bloqueadores autonômicos.

Os efeitos adversos podem limitar seu uso e exigir a consideração do uso de carbamazepina ou valproato. São eles discretos sintomas gastrointestinais, tremores finos, fraqueza muscular leve, hipotireodismo, sede, poliúria, perda de memória, ganho de peso, diarréia, acne, psoríase, gota e mixedema.

Outros efeitos incluem síndrome nefrótica, deficiência de folato, pseudotumor cerebral, paladar metálico, queda de cabelo e fenômeno de Raynaud. Anormalidades eletrocardiográficas e bloqueio sinoatrial. O lítio sozinho não tem um efeito significativo na função sexual, mas quando combinado com benzodiazepínicos causa disfunção em 50% dos pacientes do sexo masculino. O lítio potência efeitos parkinsonianos do haloperidol. Delírio induzido por lítio com doses terapêuticas é uma infreqüente complicação que ocorre em idosos e pode persistir por vários dias depois que as concentrações plasmáticas ficam desprezíveis. Alguns estudos sugerem que o uso prolongado acarreta efeitos adversos na função renal, com fibrose intersticial ou atrofia tubular. A sua exposição na gravidez inicial aumenta a freqüência de anomalias congênitas.

A adesão ao tratamento é aumentada com o seu início precoce. As interações com outras drogas ocorrem, os diuréticos devem ser usados com precaução, os tiazídicos aumentam a reabsorção de lítio no túbulo proximal, resultando em aumento da taxa sérica.

O tratamento profilático com lítio diminui a freqüência de recorrência em episódios maníacos depressivos, sendo interessante ressaltar que a taxa de suicídio é 2 a 3 vezes maior em pacientes com transtorno bipolar I do que a da população em geral, sendo que durante o tratamento as taxas foram semelhantes.

B. Anticonvulsivantes

A decisão quanto ao uso de carbamazepina ou valproato está baseada na presença efeitos adversos e, possivelmente no preço das prescrições.

O Valproato é uma droga que diminui parcialmente a neurotransmissão GABAérgica. ele possui dose inicial de 20mg/Kg/dia, sendo que os pacientes possuem melhora significativa após uma semana de tratamento. Os principais efeitos colaterais sintomas gastrintestinais, perda capilar, ganho de peso e discrasias sangüíneas.

A Carbamazepina, é um anticonvulsivante que estabiliza a atividade da membrana celular. Ela é iniciada com doses entre 200 a 600mg/dia. A dosagem pode ser aumentada a cada cinco dias, como indicada pela resposta terapêutica do paciente e emergência de efeitos adversos. Os efeitos adversos mais comuns envolvem náusea, visão borrada e ataxia. Ocorre também erupção cutânea, discrasias sangüíneas e hiponatremia.

TRANSTORNO DISTÍMICO

Transtorno Distímico

O transtorno distímico é crônico e se caracteriza pela presença de humor deprimido (ou irritável em crianças e adolescentes) durante a maior parte do dia, na maioria dos dias. É comum e afeta 3 a 5% da população geral; 30 a 50% dos pacientes em clínicas psiquiátricas gerais. A prevalência é de 8% em adolescentes jovens e de 5% em meninos e meninas, sendo mais comum em mulheres <64 anos que em homens. Também é mais comum em solteiros e pessoas com baixo rendimento econômico. Freqüentemente coexiste com outros transtorno mentais.

Um tema importante envolvendo a causa do transtorno distímico diz respeito à sua relação com outros diagnósticos psiquiátricos, incluindo transtorno depressivo maior e transtorno da personalidade bordeleine. As hipóteses a respeito da etiologia do Transtorno Distímico incluem fatores biológicos (nos quais se conclui que a base biológica para a fisiopatologia do Transtorno Distímico e da Depressão maior são similares) e fatores psicossociais (desenvolvimento falho da personalidade do ego).

Diagnóstico e Características Clínicas

O transtorno distímico é crônico e se caracteriza não por episódios, mas pela presença constante de sintomas, cuja gravidade pode variar ao longo do tempo.

A severidade dos sintomas depressivos no transtorno distímico, em geral, é menor que no transtorno depressivo maior, mas a falta de episódios delimitados é que pesa para o diagnóstico de transtorno distímico. Os pacientes com transtorno distímico freqüentemente podem ser sarcásticos, niilistas, rabugentos, exigentes e queixosos. A coexistência de transtorno distímico com outros transtornos mentais é sinal de mau prognóstico

Depressão dupla (Transtorno Distímico + Depressão maior) ocorre em até 40% dos pacientes com transtorno depressivo maior. O tratamento deve ser específico para cada uma das patologias separadamente.

Freqüentemente há alterações dos padrões de sono, de apetite, baixa auto-estima, pessimismo, perda de energia, retardo psicomotor, diminuição do impulso sexual e preocupações exageradas com relação a sua própria saúde.

Os critérios diagnósticos para Transtorno Distímico são:

A) Humor deprimido na maior parte do dia, indicado por relato subjetivo ou observado por outros por pelo menos 2 anos. Obs: Em crianças e adolescentes o humor pode ser irritável, e a duração deve ser de no mínimo um ano.

B. Presença, enquanto deprimido, de duas ou mais das seguintes características:

1. apetite diminuído ou hiperfagia

2. insônia ou hipersonia

3. baixa energia ou fadiga

4. baixa auto-estima

5. fraca concentração ou dificuldade para tomar decisões.

C) Durante o período de 2 anos (1 ano para crianças e adolescentes) de perturbação, jamais a pessoa esteve sem os sintomas do critério A e B por mais de 2 meses de cada vez.

D) Ausência de Episódio Depressivo Maior durante os primeiros 2 anos de perturbação (1 ano para crianças e adolescentes); isto é, a perturbação não é melhor explicada por transtorno depressivo maior crônico ou Transtorno Depressivo maior em Remissão Parcial.

Obs: Pode ter ocorrido um episódio depressivo Maior anterior, desde que tenha havido remissão completa (ausência de sinais e sintomas significativos por 2 meses) antes do desenvolvimento do transtorno distímico. Além disso, após os 2 anos iniciais (1 ano para crianças e adolescentes) de Transtorno Distímico, pode haver episódios sobrepostos de Transtorno Depressivo Maior e, neste caso, ambos os diagnósticos podem ser dados, quando são satisfeitos os critérios para um Episódio Depressivo Maior

E) Jamais houve um episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para transtorno ciclotímico.

F) A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um transtorno Psicótico Crônico, como Esquizofrenia ou Transtorno Delirante.

G) Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex.: droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex.: hipotireodismo)

H) Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou comprometimento no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Especificar se:

Início Precoce: se ocorreu antes dos 21 anos

Início Tardio: se ocorreu aos 21 anos ou mais

Especificar (para 2 anos de Transtorno Distímico mais recente)

Com características atípicas.

Diagnóstico Diferencial

Uso de substâncias. Transtorno depressivo menor que difere do transtorno ciclotímico devido ao fato de os pacientes com transtorno depressivo menor terem humor eutímico entre os episódios.

Transtorno depressivo breve recorrente: difere do transtorno distímico por: seu transtorno é episódico; seus sintomas são mais graves

Curso e Prognóstico

50% dos pacientes apresentam o transtorno antes dos 25 anos com aparecimento insidioso. Os pacientes com sintomas de início precoce estão mais propensos a ter transtorno depressivo maior e transtorno bipolar I no futuro.

O prognóstico de Pacientes com Transtorno Distímico é Variável.

Tratamento

A combinação de terapia cognitiva e farmacoterapia e terapia comportamental parecem ser os métodos de tratamento mais eficazes.

Terapia cognitiva: Aprendizado de novos modos de pensar e de se comportar mais saudáveis.

Terapia comportamental: Objetiva tornar o paciente mais ativo, oferecendo-lhe experiências agradáveis e métodos de relaxamento.

Psicoterapia orientada para o insight (psicanalítica): É a modalidade mais comum de tratamento do transtorno distímico e é o tratamento de escolha escolhido por muitos clínicos. Procura relacionar o desenvolvimento e manejo dos sintomas depressivos e aspectos mal-adaptados da personalidade com os conflitos não resolvidos desde a primeira infância. Pode ser obtido insight a respeito das causas da depressão. Procura mostrar ao paciente como este procura gratificar o mundo externo em função de uma baixa estima e atender as exigências de um superego rígido.

Terapia interpessoal: (12 a 16 sessões semanais e pode ser combinada com medicamentos): As experiências interpessoais do paciente e seu modo de lidar com elas são analisados com o objetivo de reduzir os sintomas e melhorar a auto-estima.

Terapias Familiar e de grupo: Pode ajudar tanto o paciente quanto a família a lidar com os sintomas do distúrbio em questão.

Farmacoterapia:

Os dados indicam que os inibidores de MAO podem ser mais benéficos do que as drogas tricíclicas. A introdução relativamente recente dos bem tolerados ISRS levou ao seu uso freqüente em pacientes com transtorno distímico; relatos preliminares indicam que os ISRS podem ser drogas de escolha para o transtorno. De modo similar, relatos preliminares indicam que a bupropiona pode ser um tratamento efetivo para os pacientes com transtorno distímico. Os simpaticomiméticos como anfetaminas também tem sido úteis para determinados pacientes.

Transtornos da Ansiedade

Ao avaliar um paciente ansioso, deve-se diferenciar entre os tipos normais e patológicos de ansiedade. A ansiedade é um acompanhamento normal do crescimento, das mudanças, de experiências novas e inéditas, do encontro da própria identidade e sentido da vida. A ansiedade patológica, em comparação, é uma resposta inadequada a determinado estímulo, em virtude de sua intensidade ou duração.

A ansiedade é uma vivência comum de virtualmente qualquer ser humano. A sensação se caracteriza por um sentimento difuso, desagradável e vago de apreensão, freqüentemente acompanhado por sintomas autonômicos como cefaléia, perspiração, palpitações, aperto no peito e leve desconforto abdominal. Ela é um sinal de alerta, que serve para avisar sobre um perigo iminente e possibilita a tomada de medidas para enfrentar a ameaça. O medo, um sinal de alerta similar, distingue-se da ansiedade por ser uma resposta a uma ameaça conhecida, externa, definida ou de origem não-conflituosa. A ansiedade é uma resposta a uma ameaça desconhecida, interna, vaga ou de origem conflituosa.

A ansiedade patológica é baseada em teorias psicológicas e biológicas. As três teorias psicológicas são:

- Teorias psicanalíticas: a ansiedade é vista como ansiedade do superego, ansiedade de castração, ansiedade de separação e ansiedade do id ou pulsional.

- Teorias comportamentais: a ansiedade é uma resposta condicionada a estímulos ambientais específicos. Os portadores da ansiedade tendem a superestimar o grau e a probabilidade de perigo em uma determinada situação e a subestimar sua capacidade de enfrentar as ameaças percebidas a seu bem-estar físico ou psicológico.

- Teorias existenciais: a idéia central é que as pessoas tornam-se conscientes de um profundo vazio em suas vidas, uma percepção que pode torna-se ainda mais perturbadora do que a aceitação da inevitabilidade da morte.

As teorias biológicas baseiam-se nos neurotransmissores noradrenalina, serotonina e ácido g -aminobutírico (GABA).

Os transtornos de ansiedade relacionados no DSM-IV são:

Transtorno de Pânico e Agorafobia

O transtorno de pânico se caracteriza pela ocorrência espontânea e inesperada de ataques de pânico. Os ataques de pânico têm duração relativamente breve com intensa ansiedade ou medo, junto com sintomas somáticos como palpitações e taquipnéia. O transtorno do pânico é freqüentemente acompanhado por agorafobia, o medo de ficar sozinho em locais públicos, especialmente em locais de onde uma rápida saída seria difícil em caso de ocorrer um ataque de pânico.

Os critérios diagnósticos para o Ataque de Pânico são:

Um período de intenso temor ou desconforto, no qual quatro (ou mais) dos seguintes sintomas desenvolveram-se abruptamente e alcançaram um pico em 10 minutos:

1. palpitações ou ritmo cardíaco acelerado

2. sudorese

3. tremores ou abalos

4. sensações de falta de ar ou sufocamento

5. sensação de asfixia

6. dor ou desconforto torácico

7. náusea ou desconforto abdominal

8. sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio

9. desrealização ou despersonalização

10. medo de perder o controle ou enlouquecer

11. medo de morrer

12. parestesias

13. calafrios ou ondas de calor

Os critérios para diagnóstico de Agorafobia são:

A) Ansiedade acerca de estar em locais ou situações de onde possa ser difícil escapar ou onde o auxílio pode não estar disponível, na eventualidade de Ter um Ataque de Pânico inesperado ou predisposto pela situação ou sintomas tipo pânico.

B) As situações são evitadas ou suportadas com acentuado sofrimento ou com ansiedade acerca de ter um Ataque de Pânico ou sintomas tipo pânico, ou exigem a presença de um acompanhante.

C) A ansiedade ou esquiva agorafóbica não é melhor explicada por outro transtorno mental como Fobia Social, Fobia Específica, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Transtornos de Estresse Pós-Traumático ou Transtornos de Ansiedade da Separação.

Tratamento

Com tratamento, a maioria dos pacientes melhora dramaticamente de seus sintomas de transtorno do pânico e agorafobia. Os dois tratamentos mais efetivos são a farmacoterapia e a terapia cognitivo-comportamental.

Farmacoterapia

As drogas tricíclicas e tetracíclicas, os inibidores da MAO, os ISRS e os benzodiazepínicos são efetivos no tratamento do transtorno do pânico. Contudo, os antagonistas dos receptores b -adrenérgicos não são efetivos no tratamento.

A. Tricíclicos e Tetracíclicos

Entre as drogas tricíclicas, os dados mostram que a clomipramina e a imipramina são efetivas no tratamento do transtorno do pânico. Elas devem ser iniciadas em baixas doses, 10mg/dia e aumentadas lentamente, inicialmente em 10mg/dia e posteriormente em 25mg/dia, a cada dois ou três dias, se as doses forem bem toleradas. O efeito colateral mais comum é a superestimulação durante o início do tratamento. Os pacientes precisam de 8 a 12 semanas habitualmente para responderem ao tratamento.

B. Inibidores da monoaminoxidase

Alguns estudos têm indicado que os IMAO são mais efetivos do que as drogas tricíclicas, e relatos indicam que os pacientes que não respondem aos tricíclicos podem responder aos IMAO. As dosagens de IMAO devem alcançar aquelas usadas para depressão, e ensaio terapêutico deve durar de 8 a 12 semanas.

C. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina

Os dados de estudos bem controlados sobre a eficácia dos ISRS são limitados, mas a eficácia da clomipramina sugere que os ISRS também devem ser efetivos.

D. Benzodiazepínicos

O uso de benzodiazepínicos no tratamento do transtorno de pânico tem sido limitado, em vista de preocupações com dependência, comprometimento e abuso. Contudo, os benzodiazepínicos são efetivos no tratamento do transtorno do pânico e podem ter um início mais rápido que outras farmacoterapias. São as drogas mais usadas no tratamento da ansiedade. A escolha dos benzodiazepínicos se baseia em diversos princípios farmacológicos (1) um índice terapêutico relativamente alto, (2) um baixo risco de interações farmacológicas baseadas na indução de enzimas hepáticas; (3) uma eliminação lenta, que pode favorecer a persistência de efeitos úteis sobre o SNC.

As desvantagens dos benzodiazepínicos incluem a tendência ao desenvolvimento de dependência psicológica, a formação de metabólitos ativos e efeitos amnésticos. Eles exercem uma depressão somatória do SNC quando administrados juntamente como outras drogas, incluindo etanol.

Os benzodiazepínicos mais comuns são o Alprazolan, Clonazepan, Clorazepato, Clordiazepóxido, Diazepam, Estazolam, Flurazepam, Halazepam, Lorazepam, Midazolam, Oxazepam, Prazepam, Quazepam, Temazepam e Triazolam.

Os benzodiazepínicos se ligam à molécula do canal do cloro que funciona como receptor GABAA, mas não ao local de ligação do GABA propriamente dito. Eles parecem aumentar a eficiência da inibição sináptica GABAérgica, que leva a uma diminuição da taxa de deflagração de neurônios críticos em muitas regiões do cérebro.

Os benzodiazepínicos levam a sedação com a supressão da resposta a um nível constante de estimulação, com diminuição da atividade e ideação espontâneas, induzem o sono quando são dadas doses suficientemente altas, alguns em doses altas deprimem o sistema nervoso central até o ponto conhecido como estágio III ou anestesia geral, são capazes de inibir o desenvolvimento e a disseminação da atividade epileptiforme no SNC, exercem efeito inibitórios sobre reflexos polissinápticos e a transmissão internucial e em doses elevadas podem deprimir a transmissão na junção neuromuscular esquelética.

A tolerância consiste na diminuição da capacidade de resposta a determinada droga após a exposição contínua, sendo uma característica do uso dos benzodiazepínicos. Em alguns casos, ela pode levar à necessidade de aumentar a dose para manter a melhora dos sintomas. As propriedades desejáveis percebidas de alívio da ansiedade, euforia, desinibição e promoção do sono levaram ao uso incorreto compulsivo. As conseqüências podem ser definidas tanto em termos psicológicos quanto fisiológicos. O componente psicológico pode constituir inicialmente padrões simples de comportamento neurótico. Em termo fisiológicos pode-se ter uma dependência física que torna necessária a administração contínua da droga para impedir o aparecimento da síndrome de abstinência, caracterizada por estados de maior ansiedade, insônia e excitabilidade do SNC, que podem evoluir para convulsões.

A duração do tratamento farmacológico efetivo, em geral, deve continuar por 8 a 12 meses.

Terapias Cognitivas e Comportamentais

As terapias são tratamento efetivos para o transtorno de pânico. Diversos estudos e relatos revelaram que a combinação de terapia cognitiva ou comportamental com farmacoterapia é mais efetiva que qualquer enfoque terapêutico isolado.

A terapia cognitiva enfoca a instrução, envolvendo as falsas crenças, e informações do paciente em relação aos ataques de pânico.

O relaxamento aplicado consiste em instilar um senso de controle nos pacientes, com relação aos seus níveis de ansiedade e relaxamento.

Treinamento respiratório uma vez que a hiperventilação associada com os ataques de pânico, provavelmente, está relacionada a alguns sintomas, como tonturas e desmaios, um enfoque direto envolve o treinamento dos pacientes no controle da ânsia por hiperventilar.

A exposição in vivo costumava ser o tratamento comportamental primário para o transtorno do pânico. A técnica envolve uma exposição seqüencialmente maior do paciente ao estímulo temido.

Fobia Específica e Fobia Social

Uma fobia é um medo irracional que provoca a esquiva consciente do objeto, atividade ou situação específica temida. A presença ou a antecipação da entidade fóbica provoca grave sofrimento no indivíduo afetado, que reconhece sua reação como sendo excessiva. De toda maneira, a reação fóbica acarreta uma perturbação da capacidade do funcionamento do indivíduo.

A fobia específica é diagnosticada a partir dos seguintes critérios:

A) Medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, revelado pela presença ou antecipação de um objeto ou situação fóbica.

B) Exposição ao estímulo fóbico provoca, quase que invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado à situação ou predisposto pela situação

C) O indivíduo reconhece que o medo é excessivo ou irracional

D) A situação fóbica é evitada ou suportada com intensa ansiedade ou sofrimento

E) A evitação, antecipação ansiosa ou sofrimento na situação temida interfere significativamente na rotina normal ou em atividades ou relacionamentos sociais, ou existe acentuado sofrimento acerca da fobia

F) Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração mínima é de 6 meses

G) A ansiedade, os ataques de pânico ou a esquiva fóbica associada com o objeto ou Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Transtorno de Estresse pós-traumático, Transtorno de Ansiedade de Separação, Fobia Social, Transtorno de Pânico com Agorafobia.

A Fobia Social é diagnostica pelos seguintes critérios:

A) Medo temor acentuado e persistente de uma ou mais situações sociais ou de desempenho, onde o indivíduo é exposto a pessoas estranhas ou ao possível escrutínio por outras pessoas. O indivíduo teme agir de um modo humilhante e embaraçoso para si próprio

B) A exposição à situação social temida, quase invariavelmente provoca ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado à situação ou predisposto por situação

C) A pessoa reconhece que o medo é excesso ou irracional

D) As situações sociais e de desempenho temidas são evitadas ou suportadas com intensa ansiedade e sofrimento

E) A esquiva, antecipação ansiosa ou sofrimento na situação social ou de desempenho temida interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional, atividades sociais ou relacionamento do indivíduo, ou existe sofrimento acentuado por ter fobia

F) Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração mínima é de 6 meses

G) O temor ou esquiva não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral, nem é melhor explicado por outro transtorno mental

H) Em presença de uma condição médica geral ou de outro transtorno mental, o medo no critério A não tem relação com estes.

Tratamento

A psicoterapia orientada para o Insight possibilita que o paciente compreenda a origem da fobia, o fenômeno do ganho secundário e o papel da resistência e o ajuda a desenvolver formas mais saudáveis de lidarem com estímulos ansiogênicos.

A fobia específica é mais tratada por terapia de exposição, um tipo de terapia que mediante uma série de exposições graduais e autocontroladas ao estímulo fóbico.

A fobia social usa tanto a psicoterapia quanto a farmacoterapia. Os inibidores da MAO, especialmente a fenelzina, são efetivos no tratamento do tipo generalizado de fobia social. Outras drogas efetivas incluem o alprazolam, clonazepam e os ISRS.

A psicoterapia para o tipo generalizado de fobia social, geralmente, envolve uma combinação de métodos comportamentais e cognitivos, incluindo retreinamento cognitivo, dessensibilização, ensaio durante as sessões, e uma variedade de exercícios, para serem realizados em casa.

Transtorno Obsessivo-Compulsivo

Uma obsessão é um pensamento, sentimento, idéia ou sensação intrusiva. Uma compulsão é um comportamento consciente, estandartizado e recorrente, como contar, verificar ou evitar. As obsessões aumentam a ansiedade da pessoa, enquanto a execução das compulsões a reduz.

Os critérios para diagnóstico são:

A. Obsessões ou compulsões:

Obsessões denidas por (1), (2), (3) e (4):

1. pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento

2. os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real

3. a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação

4. a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua própria mente

Compulsões definidas por (1) e (2):

1. comportamentos repetitivos ou atos mentais que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas

2. os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam a neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos

B) Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais

C) As obsessões ou compulsões causam acentuado sofrimento, consomem tempo ou interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional, atividades sociais habituais do indivíduo

D) Se um outro transtorno do Eixo I está presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não está estrito a ele.

E) A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral

Os pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo, freqüentemente, procuram médicos outros que não psiquiatras. As obsessões e compulsões têm certos aspectos em comum como uma idéia ou impulso invade insistente e persistentemente a consciência, um sentimento de medo ansioso acompanha a manifestação central, e freqüentemente, leva a pessoa a tomar medidas contra a idéia ou impulso inicial A obsessão ou compulsão é alheia ao ego, ou seja, é evidenciada como algo estranho à experiência que a pessoa tem de si mesma como um ser psicológico, independentemente quão vívida e compelidora seja a obsessão ou compulsão. A pessoa reconhece-a como absurda e irracional e sente um forte desejo de lhes resistir. Entretanto, cerca de metade dos pacientes oferece pouca resistência à compulsão. Aproximadamente, 80% dos pacientes percebem que a compulsão é irracional e absurda.

Tratamento

Na farmacoterapia, as drogas usadas no tratamento de transtornos depressivos e outros transtornos mentais podem ser usadas em suas dosagens habituais. Os efeitos iniciais, geralmente, são vistos após 4 a 6 semanas de tratamento, embora 8 a 16 semanas, geralmente, sejam necessárias para obter-se o máximo benefício terapêutico.

A droga padrão para o tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo é a clomipramina, uma droga tricíclica específica à serotonina. Ela é iniciada em dosagens de 25 a 50 mg/dia à hora de dormir e pode ser aumentada a incrementos de 25mg/dia a cada dois ou três dias, até uma dosagem máxima de 250mg/dia ou o efeitos colaterais limitadores da droga.

Diversos ensaios clínicos têm mostrado a eficácia da fluoxetina, paroxetina e da sertralina no transtorno obsessivo-compulsivo.

Quando fracassa o tratamento com clomipramina ou um ISRS, muitos terapeutas melhoram a primeira droga pelo acréscimo de lítio.

A terapia comportamental é tão efetiva quanto as farmacoterapias. Os principais enfoques são a exposição e a prevenção da resposta. A dessensibilização, interrupção do pensamento, imersão, terapia de implosão e condicionamento aversivo também são usados nos pacientes com esse transtorno.

Transtorno do Estresse Pós-Traumático e Transtorno do Estresse Agudo

Para ser classificado como portador de transtorno de estresse pós-traumático, o paciente deve ter vivenciado um estresse emocional de tal magnitude, que seria traumático para, praticamente, qualquer pessoa. Esses traumas incluem experiências de combate, catástrofes naturais, agressões físicas, estupro e sérios acidentes. O transtorno de estresse pós-traumático consiste de:

1. revivência do trauma através de sonhos e de pensamentos durante a vigília

2. evitação persistente de coisas que lembrem do trauma e embotamento da resposta a esses indicadores

3. hiperexcitação persistente

Sintomas associados comuns do estresse pós-traumático são depressão, ansiedade e dificuldades cognitivas.

As principais características clínicas do transtorno de estresse pós-traumático são a revivência dolorosa do evento, um padrão de esquiva, anestesiamento emocional e hiperexcitabilidade razoavelmente constante. O transtorno pode não se desenvolver até meses ou mesmo anos após o evento. Os sintomas associados podem incluir agressão, violência, fraco controle de impulsos, depressão e transtornos relacionados a substâncias.

Tratamento

Frente a um paciente que vivenciou um trauma significativo, os dois primeiros enfoques são o apoio e encorajamento para discutirem o evento e a educação relativa a uma variedade de mecanismos de manejo. O uso de sedativos e hipnóticos também pode ser útil.

A eficácia dos tricíclicos imipramina e amitriptilina no tratamento é apoiada por diversos estudos clínicos controlados. As dosagens devem ser as mesmas que as usadas para tratamento dos transtornos depressivos. Outras drogas que podem ser úteis incluem os ISRS, inibidores da MAO e anticonvulsivantes (carbamazepina e valproato).

A psicoterapia psicodinâmica pode ser útil. Em alguns casos, a reconstrução dos eventos traumáticos, associando a reação e catarse (ab-reação), pode ser terapêutica. Ela deve seguir um modelo de intervenção de crise com apoio, educação e desenvolvimento de mecanismos de manejo e aceitação do evento.

Transtorno de Ansiedade Generalizada

O transtorno de ansiedade generalizada é um preocupação excessiva e abrangente, acompanhada por uma variedade de sintomas somáticos, que causa comprometimento significativo no funcionamento social ou ocupacional ou acentuado sofrimento.

Os critérios diagnósticos para o Transtorno de Ansiedade Generalizada são:

A) Ansiedade e preocupação excessivas, ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos 6 meses, com diversos eventos ou atividades

B) O indivíduo considera difícil controlar a preocupação

C) A ansiedade e a preocupação estão associadas com 3 (ou mais) dos seguintes seis sintomas:

1. inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele

2. fatigabilidade

3. dificuldade em concentrar-se ou sensações de "branco" na mente

4. irritabilidade

5. tensão muscular

6. perturbação no sono

D) O foco e a ansiedade ou preocupação não está confinado a aspectos de um transtorno do eixo I.

E) A ansiedade, preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo

F) A perturbação se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral, nem ocorre exclusivamente durante um Transtorno do Humor, Transtorno Psicótico ou Transtorno Invasivo do Desenvolvimento.

Tratamento

O tratamento mais efetivo de pacientes com transtornos de ansiedade generalizada é, provavelmente, um que combine enfoques psicoterapêuticos, farmacoterapêuticos e de apoio.

Os principais enfoques psicoterapêuticos são cognitivo-comportamental, de apoio e orientado para o Insight. Os enfoques cognitivos abordam diretamente as distorções hipotéticas cognitivas do paciente, e os enfoques comportamentais abordam os sintomas somáticos de forma direta, suas principais técnicas são a de relaxamento e biofeedback. A terapia de apoio oferece aos pacientes conforto e reasseguramento. A psicoterapia orientada para o insight focaliza-se sobre a revelação de conflitos inconscientes e identificação de recursos do ego.

Na farmacoterapia, os benzodiazepínicos têm sido as drogas de escolha para o transtorno de ansiedade generalizada. Para o tratamento da ansiedade é comum instituir uma droga no extremo inferior de sua faixa terapêutica e aumentar a dose até atingir uma resposta terapêutica. Existem diversos problemas associados ao seu uso, aproximadamente 25 a 30% dos pacientes não respondem, e podem ocorrer tolerância e dependência. Alguns pacientes também experimentam uma vigília comprometida, enquanto tomam essas drogas e têm, portanto um risco de acidentes envolvendo automóveis ou máquinas.

A buspirona é mais efetiva em 60 a 80% dos pacientes com transtorno de ansiedade generalizada. Diferentemente dos benzodiazepínicos, a droga não tem propriedades hipnóticas, anticolvusivantes ou músculo-relaxantes. Ela não interage diretamente com os sistemas GABAérgicos, mas parece exercer seus efeitos ansiolíticos agindo como agonista parcial nos receptores 5-HT1A. A principal desvantagem da buspirona é que seus efeitos levam de duas a três semanas para tornarem-se evidentes, em contraste com os efeitos ansiolíticos quase imediatos dos benzodiazepínicos.

Transtorno de Ansiedade devido a uma Condição Médica Geral

Síndrome de ansiedade orgânica, cujo diagnóstico é baseado nos critérios:

A) Ansiedade proeminente, ataques de pânico, obsessões ou compulsões predominam no quadro clínico

B) Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que a perturbação é conseqüência fisiológica de uma condição médica geral

C) A perturbação não é explicada por outro transtorno mental

D) A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium

E) A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou comprometimento no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo

Tratamento

O tratamento primário consiste em tratar da condição médica subjacente. Se a remoção da condição médica primária não reverter os sintomas, o tratamento deve seguir as diretrizes terapêuticas para o transtorno mental específico. Em geral, técnicas de modificação comportamental, agentes ansiolíticos e antidepressivos serotoninérgicos têm sido as modalidades de tratamento mais específicas.

Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância

Transtornos mentais induzidos por substâncias nas categorias das síndromes dos respectivos transtornos mentais. Os critérios diagnósticos são:

A) Ansiedade proeminente, Ataques de Pânico, obsessões ou compulsões predominam no quadro clínico

B) Existem evidências a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais de (1) ou (2):

1. os sintomas no Critério A desenvolveram-se durante ou dentro de um mês após intoxicação ou abstinência de substância

2. o uso de um medicamento está etiologicamente relacionado com o distúrbio

C) O distúrbio não é melhor explicado por um Transtorno de Ansiedade não induzido por substância.

D) O distúrbio não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium

E) O distúrbio causa sofrimento clinicamente significativo ou comprometimento no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.







Tratamento

O tratamento primário para o transtorno da ansiedade induzido por substâncias consiste na remoção da substância causalmente envolvida. Se os sintomas de transtorno de ansiedade continuarem apesar do término do uso da substância, poder-se-á indicar o tratamento dos sintomas de transtorno de ansiedade com as modalidades psicoterapêuticas ou farmacoterapêuticas cabíveis.

ok.

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