Asma - Fisiopatologia
São fatores precipitantes da asma: deficiência de a 1-antitripsina, Sd. cÃlio imóvel e déficit de imunoglobulinas. A situação sócio-econômica não é.
EstÃmulo mais comum para o desencadeamento de uma crise aguda de asma: infecções virais.
A associação de asma e rinite no asmático é muito freqüente.
Substância que causa intensa broncoconstrição no asmático: PGD2; tromboxane A2; PGE; PGF2-a . Leucotrienos não fazem.
Asma: há obstrução reversÃvel do fluxo aéreo; a escolha do tratamento deve ser individualizado; o espasmo muscular é o resultado do processo inflamatório das vias aéreas.
FESP - A asma brônquica caracteriza-se por ter como denominador comum: HRB.
Asma – Manifestações ClÃnicas
Conduta obrigatória no asmático escolar: controle do ambiente, Rx tórax, estudo da função pulmonar.
Antes do Dx de asma deve-se excluir: ICC, embolismo pulmonar, aspiração de corpo estranho, obstrução neoplásica (causas de sibilos).
Padrão gasométrico mais comum no asmático no perÃodo intercrÃtico sintomático: PO2 normal e PCO2 à .
TEP - Exame que confirma o Dx da asma: provas de função respiratória (As provas de função respiratória não só fazem o Dx de asma, como também possibilitam o Dx da chamada "asma escondida", cuja principal manifestação é tosse).
Complicação mais freqüente da asma: infecção brônquica.
A hipersensibilidade a AAS é vista no asmático com rinossinusite hiperplásica e pólipos nasais (trÃade asmática).
Tratamento - 1° Linha
USP – Criança, 3 anos, com crise asmática grave deve ser abordada inicialmente com: oximetria de pulso, inalação com b 2 e corticóide.
Paciente de 25 anos, Hx de asma desde há infância, com dispnéia há 2 dias, FR: 38, FC: 145, tiragem intercostal, pulso paradoxal (15mmHg), MV e sibilos discretos. Conduta: corticóides EV e b 2-agonistas inalatórios.
Tratamento da asma grave: metilprednisolona, aminofilina EV, b 2-agonista inalatório.
TEP - Pré-escolar, 3 anos, com episódios de tosse e sibilos, com freqüência de 1 vez por semana, desencadeados por IVAS. Nos últimos 3 meses, procurou emergência 2 vezes com episódios de dificuldade respiratória que melhoraram após nebulização com b 2 associados a corticóide VO. Na revisão, está indicado a seguinte conduta: b 2 inalado e corticóide inalado para prevenção.
USP – Paciente de 30 anos tem procurado atendimento médico semanas desde que se mudou para São Paulo há 4 meses, queixando-se de dispnéia intensa e chiado, que melhoram parcialmente com medicamentos que usa no PS, persistindo com sintomas inclusive à noite. Refere que desde a infância tem esses sintomas, mas eram esporádicos. Conduta: b 2-agonista inalatório de longa duração e corticosteróide inalatório.
Tratamento - b2-Agonistas
Medicamento mais efetivo no tratamento da asma aguda: b 2-inalatório.
TEP - Paciente de 6 anos com asma leve. De acordo com o 1º Consenso Brasileiro de Asma, o tratamento recomendado é: b 2-agonista inalatório (A intensidade do tratamento da asma se relaciona com a gravidade clÃnica. Os pacientes com sintomas leves e ocasionais devem ser tratados de modo intermitente, com finalidade de alÃvio rápido dos sintomas. Os b 2-agonistas inalatórios constituem a base do tratamento desses pacientes e poderão ser indicados nas crises, a cada 4-6h, até 2 vezes por semana, assim como antes da prática de exercÃcios. Quando há necessidade dos b 2 ultrapassarem o limite de 2 vezes/semana, o caso deixará de ser leve e se tornará moderado).
TEP - Pré-escolar, 6 anos, em crise asmática há 4h após natação. FR: 36; FC: 124; tiragem moderada; sibilos generalizados. Conduta: b 2-inalatório (Pode-se classificar esta crise asmática aguda como moderada/grave. Neste caso, deve-se iniciar b 2-inalatório, repetido a cada 20min; e O2 para manter a Sat. O2 à 95%. O corticóide EV é reservado aos casos que respondem mal ao 1º esquema terapêutico, necessitando internação. O corticóide inalatório é a 1º opção para o tratamento da asma moderada crônica e opção, com outros agentes, para o tratamento da asma crônica grave).
Tratamento do bebê chiador com crise moderada: b 2-agonista e ipratrópio inalatório.
TEP - Menino, 4 anos, com crise de asma há 6h. Foi prescrito b 2-agonista inalatório, mas não melhorou. Após 20min foi repetida a nebulização e observou-se melhora considerável. Ao receber alta deve-se prescrever: broncodilatador VO por 7 dias (Ao ser detectada a sibilância numa criança, a conduta terapêutica inicial a ser adotada é b 2-inalatório, que pode ser repetido caso não haja melhora. Após reavaliação clÃnica, a criança que apresenta melhora da dificuldade respiratória (à tiragem, à FR e à sibilância) deve ser encaminhado para tratamento domiciliar por 7 dias com salbutamol).
Tratamento – Corticóides Inalatórios
Medicamento que, agindo sobre os mecanismos da asma, evita crises futuras com poucos colaterais: corticóides inalatórios.
Beclometasona é o corticóide usado no tratamento da asma com à efeitos sistêmicos no paciente pediátrico.
TEP - Pré-escolar, nos últimos 18 meses ficou internado 3 vezes devido a asma. Prevenção das crises: corticóide inalatório (O caso se refere a paciente internado por asma várias vezes no último ano. Trata-se de asma grave, cujo conceito compreende situações em que o paciente esteve com risco de vida, com sintomas contÃnuos (incluindo asma noturna) ou com atividade fÃsica limitada. O efeito antiinflamatório dos corticóides é cada vez mais valorizado na presença das crises asmáticas).
SC - Efeito adverso importante dos corticóides em aerossol: disfonia.
Tratamento – Corticóides Sistêmicos
Na asma aguda grave ocorre: hipoxemia e hipercapnia. Deve-se usar no tratamento corticóides sistêmicos.
Homem, 42 anos, asmático com exacerbação aguda do broncoespasmo. Em uso de metaproterenol inalatório de acordo com as necessidades. Tratamento: metilprednisona EV.
Tratamento - 2° Linha
O clearance de teofilina à com o uso de fenobarbital.
Anti-histamÃnicos podem ser usados no tratamento da asma.
Menina, 7 anos, com tosse intensa e chiado há 1 dia. A criança vinha usando teofilina. Exame: ansiedade, sibilos expiratórios em ambos hemitóraces; FR: 60. Tratamento inicial pode incluir: epinefrina; N-acetilcisteÃna; fenobarbital; penicilina; hidratação EV.
A asma é uma contra-indicação ao propanolol.
Tratamento - Cetotifeno
Cetotifeno é usado exclusivamente na profilaxia da asma.
TEP - Droga que NÃO pode ser usada no tratamento da asma aguda: cetotifeno (O cetotifeno tem propriedades antihistamÃnicas, estabilizando os mastócitos, sendo de ação profilática; seu efeito só aparecerá após 1 mês de tratamento).
Tratamento - Cromoglicato
Cromoglicato atua estabilizando a membrana dos mastócitos.
TEP - A droga profilática indicada para adolescentes com asma moderada é: cromoglicato dissódico (A principal droga profilática empregada em asma é o cromoglicato, sendo recomendado em casos de asma moderada. No que diz respeito ao cetotifeno, seu papel profilático na asma é controverso).
Tratamento - Intubação
Escolar com asma sendo tratado há 24h com b 2-agonistas em nebulização, aminofilina e corticóides EV sem melhora. Fator de mau prognóstico: pCO2 no limite superior da normalidade (está começando a descompensar, é indicação de intubação).
Asmático, 35 anos, há 36h com b 2-inalatório e aminofilina sem melhora. Exame: dispnéia, tiragem, sudorese, cianose, raros sibilos. Conduta: intubação traqueal e ventilação mecânica (indicação de intubação: à sibilos).
Mulher asmática, 34 anos, com broncoespasmo há 24h, apresenta piora progressiva, apesar do b 2-inalatório. Exame: sonolenta, cianótica, afebril, sudorese profusa, P: 120, FR: 32, PA: 120x90, ausculta pulmonar: MV à bilateralmente com poucos sibilos difusos e expiração prolongada. Conduta: intubação traqueal e ventilação mecânica.
USP - Mulher asmática, 35 anos, com Hx de controle pobre prévio, é trazida ao PS em crise há pelo menos 36h, sem melhora apesar do b 2-inalatório e aminofilina. Exame: impossibilidade de falar, sonolenta, dispnéia, FR: 36, com uso de musculatura respiratória acessória, sudoreica, cianótica e raros sibilos ins e expiratórios. Conduta: intubação orotraqueal e ventilação mecânica.
Estado de mal asmático: PO2: à 45; Sat. O2: à 90; pCO2: à 45 (hipóxia + hipercapnia + dessaturação).
Asma Induzida por ExercÃcio
TEP - A asma induzida pelo exercÃcio (AIE) é, causada pela perda de calor e água do trato respiratório, resultando em degranulação dos mastócitos e conseqüente broncoconstrição. Pode-se prevenir a AIE com aquecimento corporal antes do exercÃcio. Sendo necessário o uso de medicamento, inalação de b 2-agonista de curta duração, 15-30min antes do exercÃcio, é o tratamento de escolha. Entretanto, das opções apresentadas, a melhor é o cromoglicato dissódico. A beclometasona e a dubenozida reservam-se ao tratamento intercrise da asma moderada e grave. Não há relatos de benefÃcios com o cetotifeno na asma induzida pelo exercÃcio e o seu efeito no tratamento intercrise da asma é controverso, enquanto que o ipratrópio, tem inÃcio de efeito broncodilatador lento e pouco eficaz, além de não evitar a degranulação pós-exercÃcio.
TEP - Tratamento de escolha para a AIE: b 2-agonista imediatamente antes do exercÃcio (Caso não haja b 2-agonista entre as opções pode-se usar o cromoglicato).
FESP – Em crianças com AIE, a crise asmática é mais efetivamente prevenida quando, imediatamente após cada exercÃcio, é usado: b 2-agonista por inalação.
b 2-agonistas: têm excelente ação profilática na AIE; seu uso prolongado não leva a taquifilaxia; a via EV só é usada excepcionalmente.
ok
2006-10-30 16:40:59
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answer #8
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answered by M.M 7
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