我媽在91年保了某保險公司的醫療險，而當時在88年已有糖尿病病史(無住過院)，而業務員也未與我媽作病例告知，也未作體檢，現在因糖尿病而出院，但看到保險的文章，感覺好像被騙了，問該保險公司的客服是否能申請理賠，卻一直問我媽是那位保戶，真的很擔心理賠不成又被保險公司解約，麻煩有這方面經驗的朋友幫我解決，謝謝!
2006-10-19 07:04:56 · 7 個解答 · 發問者 哈哈哈 1 in 商業與財經 ➔ 保險
１.糖尿病住院無法理賠 因該疾病在投保之前已發生，保險公司得不負給付保險金之責。（保127條）2.保險公司不得解約 因該項契約已經過兩年，超過保險公司解除契約之時間，保險公司不得解除契約。（保64條）【結論】1.雖然你母親未因糖尿病住院，但若有門診就醫紀錄，保險公司一經查獲，糖尿病住院都無法申請醫療給付，但是其他疾病仍在保險公司給付範圍之內。2.契約從９１年迄今已超過兩年，所以保險公司不得因你母親違反告知而主張解除契約。但是要記得要按時繳錢，不要讓契約停效，不然保險公司可以不讓契約恢復喔！3.告知的義務人是要保人，而不是業務員；除非你能舉證業務員叫你們不要告知，不然契約白紙黑字，簽名代表你同意上面所說的內容，況且你們收到保單後有１０天的保單審閱權；因此，事發後怪罪業務員，這在法院上是站不住腳的。還好其他醫療仍有保障，這是值得慶幸的地方，記得！不要讓保單失效喔！法源根據：保險法第１２７條：保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責。保險法第６４條：訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。
2006-10-30 13:32:39 補充：
To哈哈哈&呆呆兔
確實該部分應該寫上"糖尿病及其併發症不在其給付範圍",較為正確。
一時疏忽，謝謝呆呆兔的指正！！
2006-10-19 18:57:34 · answer #1 · answered by 婆仔 5 · 0⤊ 0⤋
建議還是在投保前先去體檢或是詳實告知
2006-10-28 14:10:50 補充：
因為每家保險公司的理賠人員認知不一，事在人為，你可以找來所有保險公司的人都一起聽你的狀況，有人有任何的答覆請他們白紙黑字寫下並傳真到該公司理賠部做確認，真的是可以理賠或是加收保費他們願意理賠的話，因為保險本來就是你跟保險公司在對賭，只是看誰判斷較準，誰就賺到反之則虧，所以建議你要用非常理智的手段去投這份保單否則你繳的錢都不能理賠倒不如留著錢付醫藥費
2006-10-28 10:07:16 · answer #2 · answered by ? 1 · 0⤊ 0⤋
我只補充糖尿病的部份!至於理賠問題等等...等看完就知道可以還是不行了!
糖尿病慢性併發症
糖尿病是一種慢性新陳代謝異常，由於胰島素分泌不足，或胰島素作用較差所引起，臨床上最重要的表現是血中葡萄糖濃度過高，病人會有口乾、多尿、疲倦、體重減輕等症狀。糖尿病若控制不好會引起多種合併症，包括小血管病變、大血管病變、神經病變、視網膜病變、腎臟病變等。 如以下說明:
1.血管病變
◎糖尿病會出現動脈硬化，稱之大血管病變
◎其危險因子為高血壓、血脂過高、吸煙等
◎其結果會導致冠狀動脈心臟病、腦中風、周邊血管阻塞等
預防─戒煙、高血壓及血脂異常之積極治療
2.神經病變
◎為糖尿病患者最常見之慢性併發症
◎有末稍神經系統障礙、自律神經系統障礙，包括胃腸下痢和便 秘，沒有尿意或尿排出不佳、漏尿、陽萎等
預防─良好控制血糖、改善神經之微血管循環
3.視網膜病變
◎糖尿病發病八年左右的患者約有50%會出現視網膜病變
◎出現網膜內的血管瘤及眼底的出血
◎視網膜剝離等視力障礙，也會有失明的情形
◎糖尿病性白內障比率增加
4.腎臟病變
◎糖尿病腎臟病變，初期在尿裡會含有蛋白，嚴重者日後會引起 尿毒症
◎罹患糖尿病，細菌就容易侵犯腎臟，引起腎盂腎炎
預防─控制血糖，治療高血壓，早期發現並積極治療，減少蛋白質攝取，積極治療尿路感染
總結而論─糖尿病會引起一系列之慢性合併症，這些惱人的症狀是可以事先預防的，若病患能早期發現，則可達到早期治療之效果。
如何早期防範─請定期追蹤血糖變化，定期做合併症篩檢，藉由一年一次的視網膜檢查、周邊血管檢查及周邊神經檢查則可達到早期發現早期治療之效果。糖尿病患者應控制好血糖，以預防合併症之發生。
看完上述...如果投保前公司承保或加費承保...則不會被理賠拒絕!
若是未告知,未體檢....基於上述併發症,若與該疾病相關之理賠,亦無法成立!
所以呢!您的問題有"因果關係"+"保險法第51,64,127條"!
除非疾病的發生不是併發症,若是..保險公司應負舉證之責!
說明清楚是....64條規範保險成立!已經過2年則無法消滅主張無效!即保單有效!
在51條+127條來說....危險發生於保單前...不負責...契約無效!
這邊說的無效是指該健康險不負理賠之責!除非是糖尿病或其併發症外的問題!
但是整個保單還是有效!唯有發生在51+127條範圍外...才負有理賠之責!
2006-10-22 02:35:30 補充：
To:世界真快樂~.~
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建議您保險法看熟點!
2006-10-22 02:39:35 補充：
To:chungchen0404
而保險公司有權解約並不退還所繳保費，因為讓保單持續有效還是有日後的保費收入，建議你可以正保險公司協商讓保單繼續有效，但糖尿病引起的理賠就一定不會賠了 !
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只要這是主約的健康險...就會發生無效的問題!(保法51+127)
若為附約,至少別的狀況(不含併發症)還有主約是賠的! (保法64,51+127)
2006-10-22 02:44:05 補充：
To:阿遠
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或許您的理賠經驗很棒...
該公司或是您的公司都賠!
但是別忘了...64條是一個主張!
但是51+127的主張則是不同的!
詳細請參考我的回答內容!
2006-10-22 02:45:36 補充：
To: Jane
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認同您的看法!
2006-10-22 02:51:41 補充：
To:婆仔
【結論】
1.雖然你母親未因糖尿病住院，但若有門診就醫紀錄，保險公司一經查獲，糖尿病住院都無法申請醫療給付，但是其他疾病仍在保險公司給付範圍之內。
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其他疾病若為單獨發生者,予以給付!
若為併發症者,視為糖尿病所引發!一樣不給付!
意外傷害住院不在此限!唯治療時程復原與糖尿病是否影響理賠的金額則有所討論空間!
2006-10-21 22:34:24 · answer #3 · answered by 呆呆兔 3 · 0⤊ 0⤋
我只能說你要賭一賭嗎?請問你88年得知,到至今有因為糖尿病的狀況回診拿藥嗎?從88年至今,指數皆為正常嗎?
1.第一個方法:因為不管你現在申不申請,繳了十年,才被保險公司發現, 一樣可以拒賠,因此不如從現在繳的少,去申請看看,若過了,未來可以比較不用擔心,另外因為你的保險己投保了四年,會被調病歷的機率較不大,還是有可能會調,就看你要不要賭一次了
2.補告知,但要面對的是,保險公司解約或除外未來糖尿病所引起的醫療給付,較好的結果為加費承保,但糖尿病所引起的醫療行為會給付
3,若你仍需要協助,可以點我
2006-10-19 11:42:50 · answer #4 · answered by ? 2 · 0⤊ 0⤋
回應"世界真快樂"你想的太天真了 業務員跟理賠人員是兩回事 ,業務員頂多祇能幫客戶跑跑資料而已,至於能不能理賠祇跟理賠人員有關而已....雖然都是同公司,但兩者卻是正反兩面,一個為公司而一個為客戶
2006-10-19 10:15:35 · answer #5 · answered by 山風 3 · 0⤊ 0⤋
我想建議您的是 存2~3000元到理財帳戶
每月存3000元 享有50~300萬以上的壽險
若有不足 還可附加意外險100~300萬以上. 醫療險.傷害.....等
每月存3000元 10年後 保守估計有51萬7可領
每月存3000元 20年後 保守估計有194萬可領
每月存3000元 30年後 保守估計有562萬可領
這張保單 結合了壽險+意外+回饋+還本+儲蓄===所繳的錢都可以領回
~~您可以自己選擇 存幾年 存越久 領越多~~
趁早幫自己 做好規劃 將來對您 跟家人 都好
2006-10-19 07:22:23 · answer #6 · answered by ? 1 · 0⤊ 0⤋
這個情形對保險公司來說算是"不實告知"，也就是未將既往病史告訴保險公司，
因而在保險公司審核該保單時無法做出正確的判斷(列入除外責任)，
原則上，這是無法理賠的，而保險公司有權解約並不退還所繳保費，
但通常保險公司也不願意走到解約一途，
因為讓保單持續有效還是有日後的保費收入，
因此可能的做法是將糖尿病列入除外責任，
也就是說未來因糖尿病引起的理賠保險公司是不賠的，
但因其他原因造成的仍會理賠，
建議你可以正保險公司協商讓保單繼續有效，
但糖尿病引起的理賠就一定不會賠了
2006-10-19 07:12:39 · answer #7 · answered by chungchen0404 6 · 0⤊ 0⤋