Como a esquisofrenia e o surto psicótico são tratados?

Question

É obrigatório o uso de medicação controlada ño tratamento dessas "psicopatias"? se sim, o uso dessa medicação acarreta efeito colateral, que tipo? se não, qual o tipo de tratamento que se pode dar?

Answer 1

Embora não haja nenhuma cura para a esquizofrenia, esta é uma doença tratável e controlável. Contudo, as pessoas podem parar o tratamento por causa dos efeitos laterais da medicação, do pensamento desorganizado ou porque sentem que a medicação deixou de fazer efeito. Os doentes que param de tomar a medicação prescrita correm um risco elevado de sofrerem uma recaída de um episódio psicótico agudo.

Os medicamentos principais para a esquizofrenia chamam-se antipsicóticos. Estes ajudam a aliviar os sintomas positivos da esquizofrenia, ajudando a corrigir o desequilíbrio bioquímico do cérebro que é um das causas dos sintomas. Como acontece com muitos fármacos para outras doenças físicas, muitos doentes que sofrem de doenças mentais graves podem necessitar de experimentar diversos antipsicóticos antes de encontrarem o medicamento (ou uma combinação destes) mais adequado.

Quando a psicoterapia, por si só, não é eficaz no tratamento dos sintomas da esquizofrenia, o aconselhamento individual e em grupo e a informação sobre a doença podem fornecer apoio, desenvolvimento de competências e amizade não só para os doentes como para as suas famílias. A investigação também mostra que as pessoas que seguem programas estruturados de reabilitação psicossocial e continuam com o seu tratamento médico controlam melhor a sua doença. Uma das abordagens psicossociais mais eficazes nos doentes mais graves ou naqueles que, para além de sofrerem de uma doença mental também sofrem de abuso de substâncias, há programas especiais para serem aplicados, que se conjugam com um esforço intensivo da equipa em comunidades locais para ajudar as pessoas a permanecerem fora do hospital e a viverem independentemente. Os assistentes sociais e outros técnicos do terreno ajudam os doentes a resolver eficazmente os problemas, certificam-se que os medicamentos estão a ser tomados da forma correcta e ajudam-nos a lidar com os desafios da vida do quotidiano, como por exemplo, as compras na mercearia e a gestão do dinheiro.

A maioria dos doentes esqui-zofrénicos podem melhorar com os tratamentos médicos. A investigação actual do cérebro é muito grande, estando novos medicamentos a serem inves-tigados, abrindo um futuro promissor a todos que venham a sofrer desta doença. A medicação melhora, ao fim de algum tempo, o estado geral, físico e psicológico, das pessoas que sofrem de esquizofrenia. Os estudos mostram que após 10 anos de tratamento, ¼ dos doentes esquizofrénicos estudados recuperou completamente, ¼ melhorou bastante e ¼ melhorou mas não muito. Quinze por cento não melhoraram e 10% morreram, geralmente por suicídio ou acidente. A investigação está a mostrar que se mais doentes esquizofrénicos usarem os agentes antipsicóticos mais recentes, os resultados totais do tratamento podem melhorar.

Os efeitos laterais comuns dos fármacos usados para tratar a esquizofrenia são: boca seca, prisão de ventre, visão turva e sonolência. Algumas pessoas ficam com menos desejo sexual, têm alterações menstruais ou sofrem um aumento significativo de peso. Outros efeitos secundários relacionam-se com os músculos e com o movimento, como inquietação motora, rigidez, tremores e, provavelmente, o efeito mais desagradável e grave dos medicamentos antipsicóticos: a discinesia tardia. Esta consiste em movimentos faciais incontroláveis e, por vezes, em movimentos anormais de outras partes do corpo. Este efeito é difícil de tratar e acontece a algumas pessoas que tomam medicamentos antipsicóticos, geralmente após diversos anos do tratamento. A discinesia tardia afecta, talvez, entre 15 a 20% das pessoas que tomam fármacos antipsicóticos convencionais. Usando os antipsicóticos mais recentes, os chamados atípicos, é muito menos provável desenvolver este tipo de problema.

Talvez a mensagem mais importante sobre os efeitos laterais seja: discuta-os abertamente com o seu médico. Todos os tratamentos têm efeitos laterais e medicamentos diferentes têm efeitos laterais diferentes. Para além disso, as pessoas diferem umas das outras, pelo que umas podem não ser sofrer de nenhum efeito secundário e outras sofrerem de todos. Os efeitos laterais podem, frequentemente, ser tratados mudando a dose da medicação e tratando o efeito lateral em si.

O tratamento da esquizofrenia tem como objetivo o controle dos sintomas e a reintegração do paciente.

O tratamento da esquizofrenia é feito através de duas abordagens: medicamentosa e psicossocial.

Tratamento medicamentoso:

Os medicamentos têm duas funções principais:
1. Alívio dos sintomas na fase aguda da doença;
2. Prevenção de novos episódios da doença.

O tratamento medicamentoso é imprescindível na esquizofrenia. Esses medicamentos são chamados de antipsicóticos ou neurolépticos. A maioria dos pacientes precisa utilizar a medicação de forma contínua para não ter novas crises. Portanto, o paciente deve ser avaliado pelo médico periodicamente.

A abordagem psicossocial é necessária para promover a reintegração do paciente à família e à sociedade.

É muito importante que os familiares estejam orientados quanto à doença e que compreendam os sintomas e as atitudes do paciente, evitando interpretações errôneas. Os familiares são fundamentais no tratamento e na reintegração do paciente. O impacto inicial da notícia de que alguém da família tem esquizofrenia é bastante doloroso. Como a doença é pouco conhecida e sujeita a muita desinformação as pessoas se sentem perplexas e confusas. Freqüentemente, diante das atitudes excêntricas dos pacientes, os familiares reagem também com atitudes inadequadas, perpetuando um círculo vicioso difícil de ser rompido. Atitudes hostis, críticas e superproteção prejudicam o paciente. Apoio e compreensão são necessários para que ele possa ter uma vida independente e conviva satisfatoriamente com a doença.

Answer 2

Sim e os efeitos são muitos mais o principal é sonolência.

Answer 3

pergunta complexa. mas no geral a psicose e a esquizo são tratadas com medicamentos, alem de acompanhamento psicoterapicos em alguns casos.
Depende de varios fatores pois cada individuo é unico

Answer 4

Tratamento da Esquizofrenia

Curso e Prognóstico
O curso da esquizofrenia é variável. Alguns pacientes se recuperam totalmente, outros têm recorrências com ou sem piora do funcionamento ou apresentam piora progressiva e cronificação. Uma análise, após cinco anos da porcentagem de tempo que os pacientes se encontraram em episódio psicótico agudo, mostrou que 47% dos pacientes ficaram entre 0% e 15% do tempo de seguimento em estado psicótico, 19% dos pacientes, ficaram entre 15% e 65% do tempo em quadro psicótico agudo e, felizmente, apenas 22% dos pacientes entre 76% e 100% do tempo psicóticos.

Nessa parte mede-se o número de episódios psicóticos e não-psicóticos o grau de remissão. Isso caracteriza o Curso e a Evolução da Esquizofrenia. Em cinco anos de acompanhamento, 17% dos pacientes apresentaram remissão completa após o primeiro surto, 13% remissão parcial sem outros episódios psicóticos, 15% com pelo menos um episódio psicótico sem remissão completa, 33% com pelo menos mais um episódio psicótico sem remissão completa entre os episódios e 19% continuamente psicóticos desde o início da doença. Quanto ao funcionamento social, que avalia ajustamento ocupacional, relação com amigos e interação social, 24% apresentaram incapacidade severa e o restante incapacidade moderada leve, ou sem incapacidade de ressocialização.

O curso foi mais benigno em países em desenvolvimento, com maior número de remissões completas e menor número de pacientes cronicamente psicóticos. Nesses países menos desenvolvidos, houve menor proporção de pacientes com incapacidade social severa. O melhor prognóstico social e clínico parece dever-se a melhor aceitação social dos pacientes, com menores níveis de emoção expressa por parte da sociedade, ou a outros fatores.

Antes dos anos 30, não havia tratamento algum para as psicoses mas, a partir de 1952, com o descobrimento da clorpromazina, uma fenotiazina, por Delay e Deniker, houve uma mudança radical no tratamento da esquizofrenia.

O termo neuroléptico, que significa tomar o neurônio ou diminuir tensão nervosa, foi designado para essas medicações pois, além do efeito sedativo e antipsicótico, elas poderiam causar alguns sintomas motores, tais como rigidez, a acinesia, os tremores, distonia e acatisia.

Mais recentemente, o termo neuroléptico tem sido substituído pela termo antipsicótico, que representa melhor a propriedade terapêutica desse grupo de medicações.

Inicialmente os neurolépticos foram utilizados somente para os episódios psicóticos agudos e no final da década de 60 passaram a ser empregados também como medicação de manutenção.

Depois das fenotiazinas, grupo da clorpromazina, foram sintetizadas medicações de outras classes farmacológicas e também com propriedades antipsicóticas, como as butirofenonas, os tioxantenos, as benzamidas e outros. Esses antipsicóticos são conhecidos como antipsicóticos de primeira geração, clássicos ou convencionais.

Evolução Pós-Surto- 5 anos

17% - remissão completa (volta ao normal) após o primeiro surto sem outro surto
13% - remissão parcial sem outros episódios (surtos) psicóticos
15% - pelo menos mais um episódio (surto) psicótico sem voltar totalmente ao normal (remissão completa)
33% - tem mais de um episódio psicótico (surto) sem remissão completa entre os episódios
19% - continuamente psicóticos desde o início da doença (não volta mais ao normal)


No Japão, pacientes que participaram do IPSS foram acompanhados por 10 anos. Após esse período, 5% encontravam-se em remissão completa, 25% com boa recuperação, 20% cronicamente psicóticos e 50% com remissão incompleta, dados semelhantes ao do seguimento de 5 anos em outros países desenvolvidos.

A CID-10 propõe a seguinte classificação para os padrões de curso da esquizofrenia com período de observação mínimo de um ano:

Contínuo;
Episódico com déficit progressivo (vai piorando com o tempo);
Episódico com déficit estável (para no que ficou);
Episódico remitente (volta a apresentar nova crise);
Remissão incompleta (volta "quase" ao normal);
Remissão completa (volta ao normal);

Algumas características no início da doença são indicadoras de mau prognóstico, como ausência de fator desencadeante, ausência de sintomas afetivos, início insidioso, personalidade pré-mórbida alterada, isolamento social prévio, baixo desempenho educacional, pior ajustamento social, baixa classe social e presença de sintomas negativos. Em geral, quanto mais fatores destes estão presentes, mais provavelmente a esquizofrenia terá um curso com deterioração progressiva. Em mulheres, o curso geralmente é mais benigno, com menos hospitalizações e melhor prognóstico. Um possível fator para explicar essas características da esquizofrenia no sexo feminino seriam os estrógenos, os quais atuariam como protetores naturais.

Os medicamentos antipsicóticos são o tratamento de escolha para esquizofrenia, tanto na fase aguda como na fase de manutenção. Têm ação pronunciada sobre alguns sintomas, como tensão, hiperatividade, agressividade, hostilidade, alucinações, delírio, insônia, anorexia, negativismo, isolamento. Por outro lado, não proporcionam melhora acentuada da crítica, juízo, memória, orientação. São vários os efeitos colaterais que ocorrem com os antipsicóticos, porém só alguns deles se desenvolvem em determinado paciente e, felizmente, em geral são leves.

A resposta a cada medicação é individual e a escolha do antipsicótico clássico pode ser feita de acordo com o perfil de efeitos colaterais e o risco do paciente para estes. Pacientes idosos, por exemplo, têm maior risco de complicações com os efeitos colaterais anticolinérgicos e com a hipotensão postural, sendo mais indicado o uso de um antipsicótico potente. E importante ressaltar que a associação de duas ou mais medicações antipsicóticas clássicas não potencializa efeito antipsicótico, sendo tão efetiva quanto o uso de uma medicação isolada, enquanto os efeitos colaterais se somam. Desse modo, as associações devem ser evitadas, exceto quando se procura efeitos diversos, tais como sedação e, ao mesmo tempo, diminuição dos sintomas psicóticos.

Deve iniciar-se o tratamento com dose baixa, aumentando-a gradualmente, conforme a adaptação do paciente, até atingir dose ideal. A instalação do efeito antipsicótico dessas medicações demora algumas semanas, de modo que se deve esperar, no mínimo, 8 semanas antes de considerar que o paciente não respondeu ao tratamento. Existem preparações na forma injetável de alguns dos antipsicóticos, que podem ser usadas para conter agitação ou agressividade.

Essas medicações, no entanto, têm meia-vida curta, exigindo várias aplicações até o controle do quadro agudo. Uma alternativa para esses casos é o uso de acetato de zuclopentixol (Clopixol®), em sua forma "depot" intramuscular de curta duração, cuja meia-vida é de cerca de 36 a 48 horas, permitindo aplicações mais espaçadas (por exemplo, a cada 2 ou 3 dias). As doses médias são de 50 a 150 mg por aplicação. Para o controle de insônia ou ansiedade, podem usar-se também benzodiazepínicos ou outras medicações sedativas.

Se a reposta é parcial após 4-6 semanas e há indícios de que o nível sérico do antipsicótico é baixo, pode-se tentar aumento da dose, pois o paciente pode ter deficiência na absorção da medicação ou metabolismo aumentado. Se não há resposta, deve mudar-se para um antipsicótico de outra classe. Se não há melhora com uso de três antipsicóticos clássicos diferentes usados por tempo suficiente, caracteriza-se refratariedade aos antipsicóticos e o uso de antipsicóticos de nova geração é indicado.

Os novos antipsicóticos vêm sendo cada vez mais usados também como medicação de primeira linha no tratamento inicial da esquizofrenia. Esses medicamentos têm eficácia semelhante a dos antipsicóticos clássicos nos sintomas positivos e são mais eficazes nos sintomas negativos da esquizofrenia, além de apresentarem menos efeitos extra-piramidais nas doses clínicas habituais. Caso ainda não haja resposta clínica satisfatória, está indicada a clozapina, olanzapina, zuclopixol ou risperidona. Essa medicação também é indicada se há intolerância aos efeitos colaterais das outras medicações.

O uso de antipsicóticos também é indicado como tratamento de manutenção, para reduzir o risco de recaídas. O tratamento de manutenção deve ser contínuo, devido ao risco maior de recaída com tratamentos com uso intermitente de medicação antipsicótica. A dose usada no controle do quadro agudo vai sendo reduzida gradativamente, ao longo de vários meses, até atingir a menor dose efetiva possível, em geral cerca de metade da dose utilizada na fase aguda. O tempo de manutenção da medicação deve ser de pelo menos 5 anos; após esse período, se não houver recaídas, é possível estudar a possibilidade de redução e eventualmente suspensão do antipsicótico.

Pacientes com esquizofrenia geralmente têm pouca crítica da doença, deixando de aderir ao tratamento medicamentoso com muita freqüência. Uma alternativa é o uso de medicação injetável de depósito (depot). A mudança de medicação oral para a de depósito não pode ser abrupta. A medicação oral deve ser mantida por pelo menos 3 meses, até que o nível sérico do antipsicótico injetável se estabilize.

Cerca de 25% dos pacientes esquizofrênicos respondem insatisfatoriamente ao tratamento medicamentoso habitual. A persistência, seja de sintomas positivos seja de sintomas negativos, dificulta a utilização de abordagens psicossociais e prejudica a reintegração social do paciente. Diante de um paciente que responde de modo inadequado ao tratamento com antipsicóticos clássicos, a seguinte estratégia de abordagem medicamentosa deve ser seguida:

1. Otimizar o uso do antipsicótico clássico
1.1 Usar dose adequada por 6-8 semanas
1.2. Considerar antipsicótico depot
1.3 Tratar sintomas extra-piramidais
2. Se não houver resposta, trocar por antipsicótico de nova geração
2.1 Usar dose adequada por 6-8 semanas
3. Se não houver resposta, trocar por clozapina
3.1 Usar dose adequada por pelo menos 18-24 semanas
4. Se não houver resposta, reinstituir a melhor terapia anterior
4.1. Considerar associação de:
4.1.1. Lítio
4.1.2. Medicação antiepiléptica (valproato, carbamazepina)
4.1.3. Benzodiazepínicos
4.1.4. Propranolol
4.1.5. Antidepressivos
4.1.6. Dose mais elevada do antipsicótico
5. Se não houver resposta, considerar
5.1. Eletroconvulsoterapia
5.2. Reserpina
A esta estratégia devem ser acrescentadas as diversas abordagens psicossociais, que contribuirão para a recuperação e reintegração do paciente.


Normalmente os antipsicóticos são divididos em 2 grandes grupos funcionais; os sedativos e os incisivos. Os antipsicóticos sedativos são utilizados, predominentemente, para pacientes psicóticos com inquietação, agitação ou ansiedade exageradas. Esses antipsicóticos sedativos podem ou não ser associados aos incisivos, dependendo da exuberância dos sintomas psicóticos (alucinações e delírios).
Inicialmente os antipsicóticos sedativos devem ser prescritos nas doses referidas na tabela1, mais abaixo.

Vejamos os antipsicóticos sedativos:

Nome do Sal Nome Comercial Nome do Sal Nome Comercial
AMISULPRIDA Sociam SULPIRIDA Dogmatil
Equilid
CLORPROMAZINA Amplictil
Clorpromazina TIORIDAZINA Melleril
LEVOMEPROMAZINA Levozine
Neozine TRIFLUOPERAZINA Stelazine


Assim sendo, os antipsicóticos sedativos são, como diz o nome, bastante sedativos e pouco incisivos, ou seja, atuam mais nos estados de agitação que de delírio ou alucinação.

Por outro lado, os antipsicóticos incisivos são indicados sempre que houver exuberância de sintomas delirantes e alucinatórios. Via de regra, inicialmente e internacionalmente, o surto psicótico é tratado com haloperidol (Haldol®), na dose de 10 a 20 mg/dia. Havendo má resposta, intolerância ou qualquer contra-indicação à essa droga opta-se pelos antipsicóticos atípicos ou de 2a. geração (Zyprexa®, Leponex®, Risperdal®).

Vejamos os antipsicóticos incisivos:

Nome do Sal Nome Comercial Nome do Sal Nome Comercial
FLUFENAZINA Anatensol
Flufenan PIMOZIDA Orap
HALOPERIDOL Haldol
Haloperidol PIPOTIAZINA Piportil
Piportil L4
PENFLURIDOL Semap ZUCLOPENTIXOL Clopixol


Relação dos antipsicóticos em uso no Brasil.
Tabela 1

Nome Químico Dosagem Nome comercial
FENOTIAZINAS
Clorpromazina 300-1000 Amplictil, Clorpromazina
Levomepromazina 100-600 Levozine, Neozine
Tioridazina 150-600 Melleril
Flufenazina 2-20 Anatensol, Flufenam
Propericiazina 5-20 Stelazine
Pipotiazina 10-20 Piportil
Trifluoperazina 2-30
DIBENZODIAZEPINAS
Clozapina 300-450
TIOXANTENOS
Tiotixeno 5-30 Navane
Zuclopentixol 10-75 Clopixol
BUTIROFENONAS
Haloperidol 2-30
Haldol
Haloperidol
Difenilbutilpiperidina


Pimozide 2-6 Orap
Penfluridol 20-40 Semap
BENZIZOXALÓLICOS
Risperidona
2-8 Risperdal
Risperidom
Zargus
BENZOMIDAS
Sulpiride 400-1000 Dogmatil
Equilid
Amilsulpride 100-800 Sociam
TIENOBENZODIAZEPINAS
Olanzapina 5-20 Zyprexa


Antes dos anos 30, não havia tratamento algum para as psicoses mas, a partir de 1952, com o descobrimento da clorpromazina, uma fenotiazina, por Delay e Deniker, houve uma mudança radical no tratamento da esquizofrenia.

O termo neuroléptico, que significa tomar o neurônio ou diminuir tensão nervosa, foi designado para essas medicações pois, além do efeito sedativo e antipsicótico, elas poderiam causar alguns sintomas motores, tais como rigidez, a acinesia, os tremores, distonia e acatisia.

Mais recentemente, o termo neuroléptico tem sido substituído pela termo antipsicótico, que representa melhor a propriedade terapêutica desse grupo de medicações.

Inicialmente os neurolépticos foram utilizados somente para os episódios psicóticos agudos e no final da década de 60 passaram a ser empregados também como medicação de manutenção.

Depois das fenotiazinas, grupo da clorpromazina, foram sintetizadas medicações de outras classes farmacológicas e também com propriedades antipsicóticas, como as butirofenonas, os tioxantenos, as benzamidas e outros. Esses antipsicóticos são conhecidos como antipsicóticos de primeira geração, clássicos ou convencionais.


Em 1959 foi sintetizado o primeiro antipsicótico da chamada 2a. geração ou atípico. A clozapina, que praticamente não produz sintomas extrapiramidais, mas pode causar agranulocitose. A partir da década de 90, outros antipsicóticos, também com pouca propensão a causar sintomas extrapiramidais, foram sintetizados. Entre eles, estão a risperidona, a olanzapina e outros.

A administração dos antipsicóticos clássicos causa diminuição aguda de interesse e iniciativa, assim como diminuição da manifestação de emoções ou afetos. Inicialmente, pode haver lentidão na resposta a estímulos externos e sonolência, mas os indivíduos são facilmente acordados e mantêm funções intelectuais intactas. Pacientes psicóticos ficam menos agitados e pacientes isolados ou autistas ficam mais responsivos e comunicativos e o comportamento agressivo e impulsivo diminui.

Gradualmente, em dias ou semanas, os sintomas psicóticos, como os delírios, as alucinações e o pensamento desorganizado tendem a desaparecer com o uso dos antipsicóticos. Nesse período, também podem aparecer os chamados sintomas extrapiramidais, que são efeitos colaterais na esfera psicomotora e caracterizados por bradicinesia, rigidez muscular, tremores e acatisia.

De um modo geral, em maior ou menor grau, quase todos os antipsicóticos produzem sintomas extrapiramidais, mas os antipsicóticos de nova geração causam menor incidência desses efeitos colaterais nas doses terapêuticas habituais. Esses medicamentos são lipofílicos e se acumulam no cérebro, pulmões e outros tecidos, além de passarem para a circulação do feto e para o leite materno. Apesar desses antipsicóticos terem, geralmente, uma meia-vida de 20 a 40 horas, sua eliminação do organismo pode demorar até meses. No caso dos antipsicóticos injetáveis de depósito (chamados depot), a eliminação total do organismo demora ainda mais, até 6 a 8 meses.

A potência clínica e os efeitos extrapiramidais dos antipsicóticos se relacionam com afinidade pelos receptores de dopamina tipo D2 , com exceção da clozapina. Assim, quanto maior a afinidade por D2, menor a dosagem necessária para o efeito antipsicótico. O bloqueio D2 em regiões frontais e temporais límbicas (vias mesolímbica e mesofrontal) está associado ao efeito antipsicótico desses agentes, enquanto o bloqueio de receptores de dopamina tipo D2 no estriado, via nigroestriatal, causa sintomas extrapiramidais e no eixo hipotálamo-hipófise (via hipotálamo-hipofisária) causa hiper-prolactinemia, galactorréia, ginecomastia e amenorréia e o bloqueio de ambas as vias está relacionado à temida síndrome neuroléptica maligna.

A sedação é mediada pela ação em receptores H1, enquanto a hipotensão e a impotência são mediadas pelo efeito em receptores alfa-adrenérgicos. O bloqueio de receptores colinérgicos, no sistema nervoso autônomo periférico, causa sintomas em vários sistemas, como no sistema digestivo através de constipação intestinal, xerostomia, náusea e vômitos, pirose retroesternal, no geniturinário com retenção urinária.

Outros efeitos podem se traduzir, por exemplo, por visão borrada e glaucoma de ângulo estreito. O bloqueio central dos receptores colinérgicos causa alterações cognitivas, distúrbios de memória, podendo chegar a confusão mental. Os antipsicóticos produzem ainda efeitos colaterais por ação direta em alguns órgãos e por mecanismos alérgicos.

Podem- se citar as reações dermatológicas e oculares com o uso de fenotiazinas, alterações do ritmo cardíaco com o uso de vários antipsicóticos, aumento de peso e icterícia por reação de hipersensibilidade no fígado com o uso de fenotiazinas, além de efeitos bematológicos, como agranulocitose e leucopenia com o uso de fenotiazinas e clozapina.

Efeitos Colaterais dos Antipsicóticos
Os antipsicóticos podem produzir vários efeitos colaterais porém, em geral, os pacientes apresentam sintomas leves e transitórios e a ocorrência de efeitos sérios e irreversíveis, felizmente é rara.

Sistema nervoso central
As síndromes extrapiramidais agudas podem ser causadas pelos antipsicóticos mais potentes. Além do bloqueio D2, parece que a ação dos antipsicóticos em outros receptores também tem papel nesses distúrbios. Uma hipótese recente sugere que uma razão favorável entre antagonismo de receptores serotoninérgicos tipo 5HT e antagonismo D2 não produziria ou produziria menos efeitos extrapiramidais; outra hipótese clínica é o balanço recíproco entre bloqueio de receptores D2 e receptores colinérgicos nos gânglios da base. Quanto mais alta a razão de antagonismo D2/receptores colinérgicos, maior a propensão a causar síndromes extrapiramidais.

Medicações de alta potência, que bloqueiam mais D2 com doses menores, como por exemplo o haloperidol e flufenazina, têm ação anticolinérgica mínima e produzem mais síndromes extrapiramidais do que os antipsicóticos de baixa potência, como a clorpromazina, tioridazina e levomepromazina, cuja ação anticolinérgica relativamente maior.

Antipsicóticos de nova geração quase não produzem síndromes extrapiramidais, pois bloqueiam pouco D2 em relação ao bloqueio dos receptores 5HT . Entre as síndromes extrapiramidais agudas se incluem o parkinsonismo medicamentoso, a distonia, acatisia e discinesia paradoxal.

Parkinsonismo
O parkinsonismo é idêntico à doença de Parkinson, com a tríade clássica de tremor, rigidez, bradicinesia ou acinesia. Outros sinais psicomotores característicos são a diminuição dos reflexos posturais e salivação excessiva. O parkinsonismo pode se desenvolver a partir de poucos dias a poucas semanas do início do tratamento. Quando aparece parkinsonismo, deve-se reduzir a dose do antipsicótico e, se essa medida não for possível e/ou suficiente, deve-se iniciar o uso de anticolinérgicos imediatamente.

Todos os agentes anticolinérgicos e também os anti-histamínicos, em geral têm eficácia muito boa nos efeitos extrapiramidais. Com 2-4 mg de biperideno (Akineton®) por dia, fracionada em duas a três tomadas por dia, a resposta ocorre geralmente rapidamente. Também o anti-histamínico prometazina pode ser usado com essa finalidade, na dose de 25 mg, de uma a três vezes por dia.

Outra opção é a mudança para outra classe química de antipsicótico. Se os sintomas persistirem de forma importante e o paciente não consegue tolerar o antipsicótico pelos sintomas extrapiramidais, pode-se usar antipsicóticos de nova geração.

Acatisia
A acatisia é uma síndrome caracterizada por sentimentos subjetivos de ansiedade, perda da calma interna, incapacidade de relaxar, acompanhada por inquietação, tal como ficar andando, balançar o corpo para frente e para trás enquanto sentado ou em pé, levantar o pé como se marchasse no lugar, cruzar e descruzar as pernas quando sentado ou outras ações repetitivas e sem sentido. Existem vários tratamentos, o que indica que nenhum é ideal. A primeira medida a ser tomada é a redução da dose do antipsicótico. Se essa medida não for possível ou suficiente, pode-se tentar tratamento com anticolinérgicos, mas a resposta é geralmente pobre. Se a sintomatologia persiste, interromper anticolinérgico e iniciar o uso de beta-bloqueadores (Propranolol®).

Começar com 20 mg/dia de propranolol, duas vezes ao dia, e aumentar até 30-100 mg/dia, gradualmente, monitorando-se a pressão arterial e o pulso, devido ao risco de hipotensão e bradicardia. A melhora ocorre geralmente após 48 horas.

Benzodiazepínicos, como o clonazepam (Rivotril®) ou diazepam, podem ser usados associados ao propranolol, devido sua ação ansiolítica e relaxante muscular. Se não houver melhora, pode-se mudar para antipsicótico de outra classe, de baixa potência, ou até mesmo para clozapina.

Distonia Aguda
A distonia aguda é caracterizada por espasmos involuntários de músculos que produzem posturas anormais brevemente sustentadas ou fixas. Inclui posições bizarras de tronco e membros, crise oculógira (vira os olhos), blefaroespasmo (aperta a pálpebra), protrusão de língua, trismo, torcicolo e constrição laringo-faringeal. Com freqüência, são dolorosas e podem causar deslocamento de mandíbula.

Os sintomas ocorrem dentro dos cinco dias iniciais do tratamento ou do aumento da dose. Para o tratamento rápido, biperideno (Akineton®) 5 mg IM (anticolinérgico) ou anti-histamínico como a prometazina 25 mg IM (Fenergam®). Há melhora em 15 a 45 minutos, após uma ou duas injeções. Se não houver melhora após três doses dadas a cada 45 minutos, deve ser procurada outra causa de distonia. Depois, deve-se manter o antiparkinsoniano (Akineton®) para evitar recorrência.

Outros efeitos extrapiramidais agudos são a síndrome do coelho ou mussitação, que consiste em tremor perioral, variante do parkinsonismo e a discinesia paradoxal, transtorno raro cujo quadro clínico lembra a discinesia tardia, mas melhora com os tratamentos que são prescritos para efeitos extrapiramidais agudos.

Discinesia Tardia
Além das síndromes extrapiramidais agudas, os antipsicóticos podem causar a Discinesia Tardia, uma síndrome extrapiramidal de início tardio. Esta é caracterizada por movimentos bipercinéticos repetitivos e involuntários típicos, os quais incluem mascar, movimento de protrusão de língua, movimentos vermiculares de língua, movimentos de beijo, piscar repetido e rápido, movimentos de abrir e fechar os lábios.

Podem ocorrer também movimentos coreoatetóicos em membros e tronco, assim como em mãos e dedos. Ocorre em todas as idades, também em crianças.
Curiosamente esses sintomas pioram com a retirada do antipsicótico e melhoram com o aumento de sua dose. Melhoram também com o sono e pioram com o nervosismo, podendo sua intensidade variar durante o decorrer do dia e até desaparecer em certos períodos.

Existem quadros que são considerados variantes da Discinesia Tardia, com o mesmo curso mas com apresentação clínica e resposta a tratamento diversas. É o caso, por exemplo, da Distonia Tardia, que se caracteriza por posturas ou posições anormais sustentadas, como torcicolo, blefaroespasmo, careta e torção de tronco, que persistem por meses ou anos após interrupção do antipsicótico, e a Acatisia Tardia, similar à Acatisia Aguda, porém, persistente. Podem ocorrer isoladas ou associadas à síndrome típica de Discinesia Tardia ou a síndrome extrapiramidal aguda.

A prevalência da Discinesia Tardia é em torno de 20%, mas grupos de alto risco, como os idosos, podem ter prevalência de 70 a 80%. O curso da Discinesia Tardia nem sempre é progressivo, podendo haver remissão.

A prevalência da Discinesia Tardia aumenta gradualmente com a idade e o risco é maior com maior duração do tratamento e/ou maior dose total de medicação usada. Todos os antipsicóticos convencionais têm potencial semelhante para provocar Discinesia Tardia, os antipsicóticos de nova geração parecem ter menor potencial, mas faltam estudos de acompanhamento a longo prazo. Há pouquíssimos relatos de casos de Discinesia Tardia produzida pela clozapina (Leponex®), muitos deles duvidosos, pois os pacientes usaram outros antipsicóticos anteriormente.

Para evitar Discinesia Tardia e controlar sua ocorrência, deve-se indicar o tratamento antipsicótico adequadamente, com dose mínima efetiva para aqueles que dessa dose se beneficiam, minimizando assim o risco de Discinesia Tardia. Quando o quadro está instalado, não há mais tratamento uniforme e efetivo, embora existam várias opções com eficácia parcial.

O tratamento com medicações deve ser considerado para Discinesia moderada a grave e inclui antagonistas dopaminérgicos, reserpina, benzodiazepínicos e vitamina E. A Clozapina (Leponex®) pode ser usada em formas graves e incapacitantes, quando for necessário uso de antipsicótico. A distonia tardia pode ser tratada com anticolinérgicos, benzodiazepínicos e aplicações locais de toxina botulínica. Uma alternativa é a clozapina (Leponex®), que além de ter efeito antipsicótico melhora a distonia. A acatisia tardia pode ser tratada com clozapina (Leponex®), reserpina ou benzodiazepínicos.

Síndrome Neuroléptica Maligna
Outro efeito colateral por bloqueio de receptores de dopamina é a desregulação da temperatura. Pode manifestar-se como hipertermia benigna, que ocorre de modo transitório no início do uso de clozapina (Leponex®), ou como Síndrome Neuroléptica Maligna. Esta síndrome é caracterizada por rigidez muscular intensa, às vezes associada a movimentos coreicos que geralmente precede o aumento da temperatura (que varia de 38,3°C a 42°C).

O nível de consciência altera-se, variando de agitação e mutismo alerta para estupor e até coma. Também ocorre instabilidade autonômica, com respostas alternadas simpáticas (taquicardia, hipertensão) e parassimpáticas (bradicardia, incontinência fecal e urinária). A taquicardia e as arritmias podem levar a colapso cardíaco. Ocorre, geralmente, até 2 semanas após início ou aumento da dose de antipsicótico, progride rapidamente levando a uma taxa de mortalidade de 21% quando não tratada.

O diagnóstico é confirmado com dosagem da enzima creatinofosfoquinase (CPK), que se eleva até 2000 a 15000 U/l, refletindo necrose muscular decorrente de contrações musculares contínuas e intensas. Porém, essa alteração é inespecífica, podendo ocorrer com outros traumas musculares.

Também ocorrem alterações de enzimas hepáticas e leucocitose (15.000 a 30.000) com desvio à esquerda, em 40% dos casos. O diagnóstico diferencial mais importante é o de parkinsonismo grave associado com infecção. Também deve ser excluída a catatonia letal (excitação extrema com exaustão, desidratação e perda de peso). A incidência varia de 0,02% a 2,4% e é maior na presença de distúrbio mental orgânico, agitação psicomotora ou desidratação.

O uso concomitante de lítio também aumenta o risco, assim como grande número de injeções intramusculares de antipsicóticos. O tratamento consiste na retirada do antipsicótico, seguida de medidas de suporte, como resfriamento, hidratação, oxigenação e ventilação mecânica. Inicialmente, pode ser feito uso de anticolinérgicos, se a febre não for muito alta (até 38°C). Após isso, se não houver resposta, fazer tratamento com medicações dopaminérgicas: bromocriptina (Bagrem®, Parlodel®) na dose de 2,5 mg a 10 mg, 3 vezes por dia, até 60 mg/dia. Se não for rapidamente efetivo, pode-se associar dantrolene, um bloqueador da contração muscular (2-3 mg/kg a cada 15 minutos, até um total de 10 mg/kg/dia) ou benzodiazepínicos.

Convulsões
Convulsões podem ocorrer, geralmente consistindo de episódio único, mas não trazem complicações. São causadas principalmente por fenotiazinas, especialmente clorpromazina (Amplictil®), e também por clozapina (Leponex®). Ocorrem, geralmente, logo após aumento da dose e o risco é maior com doses mais elevadas. O risco de aparecimento de convulsões com clorpromazina (Amplictil®) é de 9%, com 1000 mg/dia, e de 0,3%, com doses menores que 500 mg/dia. Com clozapina (Leponex®), doses abaixo de 300 mg/dia trazem risco de 1 a 2%; doses acima de 600 mg/dia elevam o risco para 5%.

O tratamento inicial consiste na diminuição da dose de antipsicótico, com posterior aumento lento e gradual se necessário, ou mudança de antipsicótico. Se essas medidas não forem possíveis ou suficientes, pode-se adicionar medicação antiepiléptica.

A sedação é um efeito comum que geralmente ocorre nos dias iniciais de uso de antipsicóticos, com desenvolvimento, em geral, rápido de tolerância. Quando o paciente tem sonolência diurna excessiva, pode-se dar a dose inteira à noite ou reduzir a dose da medicação.

Podem ocorrer também quadros confusionais, com desorientação e rebaixamento do nível de consciência, principalmente em idosos. Estes ocorrem pelo efeito anticolinérgico do antipsicótico.

Efeitos cardiovasculares
O efeito cardiovascular mais comum é a hipotensão ortostática. Ocorre, geralmente, com a primeira dose, piora no segundo ou terceiro dia e depois diminui por desenvolvimento de tolerância. A maior complicação são as quedas, pela possibilidade de ferimentos e fraturas.

Em geral ocorrem em idosos e em pacientes que recebem altas doses de medicação parenteral. Cabe orientar o paciente para se levantar gradualmente, para evitar a hipotensão. Podem ocorrer também alterações de condução cardíaca que aparecem no eletrocardiograma, em geral sem implicações clínicas.

Efeitos gastrintestinais
A xerostomia é um efeito muito comum no início do tratamento, após pode ocorrer tolerância. Os sintomas são: boca seca, amargor, aftas, quelites, dificuldade para mastigar pela diminuição da secreção de saliva. Há risco maior de ocorrência de cáries.
Outro efeito gastrintestinal é a sensação de peso em epigástrio, acompanhada de náuseas é vômitos, mais intenso com antipsicóticos com efeito anticolinérgico importante.

Para evitar esse efeito, pode-se fracionar a dieta ou trocar antipsicótíco por um com menos efeito anticolinérgico. A esofagite de refluxo caracteriza-se por pirose epigástrica. A constipação intestinal é um efeito muito comum com antipsicóticos mais anticolinérgicos. Deve prescrever-se dieta rica em fibras e laxantes.

Um efeito colateral mais raro é a icterícia colestática. Geralmente, começa uma a cinco semanas após início do uso e dura algumas semanas, ocorrendo com clorpromazina (Amplictil®) (de 20/1.000) ou outros fenotiazínicos.

Sistema geniturinário
A retenção urinária se apresenta com maior freqüência em pacientes idosos, e é mais intensa em pacientes com hipertrofia de próstata. Ocorre em geral com antipsicóticos mais anticolinérgicos. A impotência e a ejaculação retardada ou ausente são efeitos relativamente comuns e problemáticos, pois levam ao abandono do tratamento. São mais comuns com fenotiazinas (Amplictil®, Neozine®) e podem melhorar com a redução da dose ou substituição do antipsicótico.

Efeitos dermatológicos
Ocorrem vários tipos de reações dermatológicas em aproximadamente 5% dos pacientes que recebem clorpromazina (Amplictil®) e também surgem com menor freqüência com outras fenotiazinas (Neozine®). Estas incluem reações de hipersensibilidade e dermatoses de contato e fotosensibilidade, com queimaduras graves quando há exposição ao sol. Deve interromper-se o uso da medicação e podem-se usar antihistamínicos, como a prometazina, para aliviar os sintomas.

Efeitos oculares
Antipsicóticos com efeito colateral anticolinérgico alteram a visão de objetos próximos, que fica borrada por bloqueio da acomodação do cristalino. Pode ser acompanhada de fotofobia decorrente de midríase. O uso de antipsicóticos associado a anticolinérgicos deve ser evitado em pacientes com glaucoma de ângulo estreito, pois pode precipitar glaucoma agudo. A retinite pigmentosa leva a prejuízo da visão e até cegueira, e as lesões podem permanecer mesmo após retirada do antipsicótico. Ocorre com uso de doses de tioridazina maiores que 600 mg/dia.

Efeitos endócrinos
Aumento de volume de mamas, galactorréia e amenorréia podem ocorrer nas mulheres. O aumento do volume das mamas pode também aparecer em homens, porém é raro. Decorrem da hiper-prolactinemia provocada principalmente pelos antipsicóticos clássicos. Os medicamentos de nova geração causam, em geral, pouco ou nenhum aumento da prolactina sérica.

A clozapina (Leponex®) não causa hiper-prolactinemia. Secreção baixa de ADH é um efeito colateral raro, que causa poliúria e hiponatremia. O risco de complicações como convulsões se exacerba em pacientes com polidipsia psicogênica.

Efeitos hematológicos
Leucopenia (leucócitos < 3.500/mm ) ou granulocitopenia (neutrófilos< 1.500/mm) ocorrem em 5 a 15% dos pacientes, sem repercussão clínica com antipsicóticos fenotiazínicos de baixa potência. É difícil determinar quando uma leucopenia é prenúncio de agranulocitose, um efeito colateral mais sério. Agranulocitose (neutrófilos<500/mm) é uma complicação que ocorre em 1/10.000 pacientes recebendo clorpromazina (Amplictil®) ou outro antipsicótico de baixa potência. Incide com maior freqüência em idosos, no início do tratamento (oitava a décima segunda semana), com alta taxa de mortalidade (cerca de 30% se não tratada).

O uso de clozapina (Leponex®) traz risco de agranulocitose de 1%, independente de dose, maior entre a quinta e vigésima semana de tratamento. A agranulocitose ocorre por ação tóxica direta dessas medicações na medula óssea.

Com o controle hematológico semanal, nas 18 semanas iniciais de uso de clozapina (Leponex®), e mensal em seguida, o risco de agranulocitose diminuiu mas é eliminado. Como o início pode ser súbito, o aparecimento de febre, mal-estar ou infecção das vias aéreas superiores deve ser seguido imediatamente por contagem sangüínea completa. O tratamento consiste em descontinuação da clozapina (Leponex®), isolamento reverso, uso de estimulantes de medula óssea e tratamento agressivo de infecções.

Outros efeitos colaterais
Aumento de peso é um efeito freqüente, persistente e costuma chegar a mais de 20% além do ideal. Esse aumento de peso leva a riscos metabólicos e cardiovasculares agravados. Também é estressante, principalmente em mulheres, e leva ao abandono do tratamento. Causado por todos os antipsicóticos, seu mecanismo envolve diminuição do metabolismo e aumento da ingestão e, talvez, mudança no ponto ideal de peso.

A obstrução nasal é efeito comum no início do tratamento, depois se desenvolve tolerância. Tratar com soluções nasais e, se não houver melhora e incomodar muito, trocar por antipsicótico menos sedativo. A clozapina (Leponex®) causa salivação excessiva, que ocorre de dia mas é mais intensa à noite. Pode persistir ou não com o decorrer do tratamento.

Antipsicóticos Atípicos
A clozapina (Leponex®), primeiro antipsicótico quase sem efeitos extrapiramidais, tem eficácia maior que os antipsicóticos clássicos em pacientes resistentes aos antipsicóticos típicos. Por causa do risco de agranulocitose, é indicado somente para pacientes realmente intolerantes e refratários aos demais antipsicóticos.

Outros antipsicóticos de nova geração, eficazes no tratamento não apenas dos sintomas positivos, como também dos negativos e com poucos efeitos extrapiramidais, vêm sendo desenvolvidos.

A olanzapina (Zyprexa®) está indicada para o tratamento da esquizofrenia e melhora dos sintomas afetivos normalmente associados com esta patologia e transtornos correlatos. Demonstrou-se também ser eficaz na manutenção da melhora clínica durante o tratamento contínuo em pacientes que tenham respondido ao tratamento inicial. A olanzapina possui um amplo perfil farmacológico, já que atua sobre vários tipos de receptores, dopaminérgicos, serotoninérgicos, adrenérgicos e histamínicos.

Estudos realizados in vitro e in vivo demonstraram que possui maior capacidade de união aos receptores da serotonina e, além disso, reduz seletivamente a descarga de neurônios dopaminérgicos mesolímbicos, com menor efeito sobre as vias estriatais, envolvidas na função motora.Em doses inferiores a olanzapina reduz a resposta aversiva condicionada, o que indica que sua ação antipsicótica é acompanhada de efeitos colaterais motores mínimos.

A olanzapina é indicada na esquizofrenia e outras psicoses em que os sintomas positivos (delírios, alucinações, pensamento desordenado, hostilidade e medo) ou os negativos (indiferença afetiva, depressão emocional e social, pobreza de linguagem) são predominantes.

Adultos maiores de 18 anos devem ter dose inicial oral de olanzapina em 10mg uma vez ao dia. O intervalo posológico oscila entre 5 e 20mg por dia.

A risperidona (Risperidal®) pertence ao grupo de antipsicóticos-neurolépticos atípicos que têm uma eficácia similar à dos clássicos, mas com um perfil de efeitos adversos diferentes deles, em especial nos sintomas extrapiramidais que ocorrem com freqüência muito menor.

O mecanismo de ação da risperidona é desconhecido, embora se acredite que sua atividade é devida a um bloqueio combinado dos receptores dopaminérgicos D2 e dos receptores serotoninérgicos S2 (antagonista dopaminérgico-serotoninérgico). Outros efeitos da risperidona podem ser explicados pelo bloqueio dos receptores alfa 2-adrenérgicos e histaminérgicos H1. A risperidona (Risperidal®) é indicada no controle das manifestações das afecções psicóticas. Como coadjuvante no tratamento de mudanças do comportamento ou transtornos afetivos em pacientes com deficiência mental.

O tratamento é iniciado em forma gradual com doses moderadas que são progressivamente aumentadas. No primeiro dia recomenda-se 1mg, duas vezes por dia; 2mg, duas vezes por dia, no segundo dia; e 3mg, duas vezes por dia, no terceiro dia. A atividade antipsicótica máxima foi observada em uma faixa entre 4mg e 6mg/dia. Com doses superiores a 6mg não há benefícios clínicos adicionais, mas aumenta-se o risco de reações adversas. Para pacientes com doença hepática ou renal, indivíduos debilitados ou idosos recomenda-se uma dose inicial de 0,5mg, duas vezes ao dia, com incrementos de 0,5mg, duas vezes ao dia nos dias seguintes, até atingir a dose ótima.

Em caso de mudar de outro antipsicótico para risperidona, recomenda-se a suspensão da administração do anterior e o início imediato do tratamento com risperidona; os dois antipsicóticos não devem ser administrados simultaneamente.

Tratamento de Manutenção
Atualmente o uso contínuo de neuroléptico oral ou depot para o tratamento de manutenção de pacientes esquizofrênicos é provavelmente uma das práticas clínicas que mais contribuiram para a ressocialização do paciente esquizofrênico e para a prevenção de recaídas ou novos surtos.

Não obstante, o tratamento de manutenção com neurolépticos, assim como o tratamento de outras doenças crônicas, apresenta algumas dificuldades. A pouca adesão ao tratamento de manutenção é uma das principais dificuldades e está intimamente ligada às recaídas .

Para facilitar a adesão dos pacientes ao tratamento continuado de manutenção, foram desenvolvidos os chamados neurolépticos de ação prolongada (NAP) que podem ser aplicados em dose única, em intervalos de tempo mais prolongado e sem prejuízo da atividade terapêutica. Em vez de serem administrados diariamente, como ocorre com os neurolépticos orais, são aplicados em intervalos que variam de uma a quatro semanas. Os NAP devem ser indicados para pacientes passíveis de recaídas freqüentes.

Segue a lista dos antipsicóticos de ação prolongada, com o intervalo de aplicação:

Fenotiazina
Flufenazina (Enantato) IM cada 2 semanas
Flufenazina (Decanoato) IM cada 3 semanas
Perfenazina (Enantato) IM cada 2 semanas
Pipotiazina (Undeciclinato) IM cada 2 semanas
Pipotiazina (Palmitato) IM cada 4 semanas
Difenilbutilpiperidina
Fluspirilene IM cada 1 semanas
Penfluridol ORAL cada 1 semanas
Butirofenona
Haloperidol (Decanoato) IM cada 4 semanas
Tioxanteno
Flupentixol (Decanoato) IM cada 2 semanas
CIS (Z) - Clopentixol (Decanoato) IM cada 2 semanas
Dibenzotiepina
Oxiprotepina (Decanoato) IM cada 3 semanas

O risco de recaída na transição do neuroléptico oral para o NAP é pequeno. Não há necessidade de se fazer um intervalo sem o neuroléptico oral. Recomenda-se que se mantenha a medicação oral em doses mais baixas do que as habituais por um período de três meses, tempo esperado para que o NAP atinja níveis plasmáticos estáveis. A dose mensal recomendada deve inicialmente ser dividida ao meio e administrada em duas vezes (a cada 15 dias).

Caso o paciente seja muito sensível aos efeitos colaterais dos neurolépticos pode-se fracionar ainda mais as doses. Assim como pode-se ajustar a dose para cada paciente, pode-se também ajustar o intervalo entre as doses. É importante ressaltar que tanto na fase de exacerbação aguda como na de manutenção deve-se empregar a dose mínima eficaz, isto vale para neuroléptico de ação curta e de ação prolongada.