動靜脈畸型保險公司說先天疾病不理賠

Question

我女兒於8月4日無預警頭痛暈倒經醫生診斷為(動靜脈畸形)
住加護病房(20幾天)，9月初出院.向保險公司申請理賠(三商美邦)
以先天疾病不理賠，動靜脈畸形是先天嗎.....?投保前完成沒有病史.以投保(6年多)還要投保人親自至醫院調完整病歷。動靜脈畸形保險公司可以不理賠嗎?
煩請知道此資訊告知如何處理謝謝

Answer 1

您好依題示介紹先天疾病不理賠 的處理案例
案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕理賠。
由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率

以上資料希望對您有幫助

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Answer 2

樓上的 yy560318你好:
我認同你的說法,依法是保險公司要賠的,
本案要保人是在投保後,才發現先天問題,所以該契約有效,除此之外,也並非帶病投保及既住症，所以保險公司是一定要賠付的，民事保險訴訟中遇到此案，大多是保戶勝訴，保險公司就是看準保戶不懂，所以你不要放棄本身權益．

如有問題，非常歡迎再問！

Answer 3

我建議你先去醫院和醫生討論此病例真是為先天嗎，或是無法認定，若真的無法認定，照理說保險公司仍要以客戶的權利為優先考量，而且財政部保險司先前也有發文針對先天性疾病不理賠的問題提出定義，前面已有版主提出了，所以若真的無病歷以及無法認定真為先天性疾病，則可以向你的保險公司提出必須理賠，並且要付理賠滯納金，若仍不理賠，只能採取訴訟了

Answer 4

三商先天性疾病不理賠的....(不只小朋友會有先天性疾病的問題，有些人到了３０～４０時也會發生先天性疾病，如果被診斷出先天性疾病，不論是門診手術住院都沒有理賠的)以保險來說，其實，每一家保險公司的保障內容是大同小異，但是以保單條款來說，每一家保險公司差異性就很大，因為當發生理賠時，是依保單條款來申請理賠的，所以保單條款一定要注意。以下是買保險時要注意保單條款的部份 1. 意外險：除了理賠意外身故外與殘癈（１－６級殘）外，是否有理賠燒燙傷部份，很多保險公司並沒有燒燙傷（無理賠），有的只有理賠25％，但是也有理賠100％，同樣是意外險，如果因意外發生火災導致燒傷，沒有理賠燒燙的意外險，是一毛也不會理賠的（理賠２５％的意外險燒燙傷理賠條件嚴格）。 （２５％燒燙傷理賠條件：二度燒傷佔全身總面積２０％以上或三度燒傷佔全身總面積１０％以上或顏面燒傷合五官併功能障礙，要符合以上三個條件其中一個條件才有理賠）  2.醫療險：分為支實實付跟日額即付，實支實付主要是支付病房費用支出，日額即付是給付生活費用，兩者功能不一樣，所兩者都一定要承保。 實支實付是屬於一年一約型醫療險，每五年會調整一次保費，最高承保年齡只到７5歲 日額即付又分”限額型”與”無限額型” 限額型：是指理賠金有一定的額度，終身保障，但是當醫療費大於所定的限額時，其契約中止，且保費貴。 無限額型：是指理賠金無限制額度，終身保障，保費便宜。 限額型：是指理賠金有一定的額度，終身保障，但是當醫療費大於所定的限額時，其契約中止，且保費貴。 無限額型：是指理賠金無限制額度，終身保障，保費便宜。 日額即付：繳費２０年終身保障，屬於終身型（但也有的保險公司日額即付不是終身型醫療險，所以一定要注意保單條款） （保的保險公司的日額即付不屬於終身醫療險，有的只有承保到７５歲或７０歲，其承保年齡依各家保險公司醫療險的保單條款所規定） 另外要注意是住院一天理賠多少錢（是否能夠支費病房費用），是否有理賠門診手術（許多家保險公司的醫療險是沒有理賠門診手術這一部份），住院理賠天數是否是為365天（有的保險公司住院理賠天數只有１２０天或１８０天），是否有理賠燒燙傷病房與加護病房理賠，還要注意是否有把”先天性疾病”例入除外部份，是否有手術條款限制（有的保險公司手術理賠條款問題一大堆）....這些理賠條款都可以從保單條款看的出來。 3.癌症險：國內目前有２９家保險公司，其中只有１２保險公司的癌症險有理賠併發症，其餘１７家保險公司的癌症險都沒有理賠併發，何謂併發症，在治療癌症過程中，因癌症引起的其它病狀都叫併發症 ，醫學報導中，在治療癌症中，有７～８成是在治療併發症的，如果癌症險中沒有理賠併發症的話，因癌症引起的併發症，不論是住院、手術、門診都是沒有理賠的。再來，是癌症險否有理賠到安寧病房 ，安寧病房主要是要減緩癌未病病人苦，但是國內３分之２的保險公司都不理賠安寧病房的給付，如果沒有理賠到安寧病房，那因癌症住進安寧病就沒有任何給付, 綜合上述要有理賠併發症又屬於無限額癌症險也有理賠安寧病房的保險公司只有３家。以下是跟錠嵂保險經紀人承保保險所享有另兩個保障１.保單權益計劃：當發生理賠糾紛時，不但律師費由錠嵂支出，還有所有一切訴送費用都由錠嵂支付。２.「經紀人專業責任保險」，錠嵂保險經紀人每一個同仁皆有二千萬專業責任險，如果是因為專業上的疏失，而導致保戶的權力受損，而沒有理賠，二仟萬專業責任將會理賠您的損失。 因為保險經紀人能賣多家保險公司的保險商品，所以能推薦多家保險公司的保險商品，並結合各家保險公司的優點匯成一個保單，所以能客觀推薦給您，讓您多參考比較，如果您有任何保險問題，歡迎您來詢問，錠嵂保險經紀人關心您。  白紙黑字的保單條款　比業務員所講的話　還要來的有保障合作的保險公司有：新光、遠雄、全球、富邦、國華、中國、統一安聯、南山…等人壽險跟產險（如果您想仔細了細節，歡迎您點選我的名字，也歡迎來信詢問）

2006-09-20 23:07:28 補充：
http://www.wretch.cc/album/show.php?i=nldwhrokisbt&b=1&f=1323845399&p=2 我的部落格資料，是有關那些保險公司醫療險不理賠的

2006-09-20 23:21:56 補充：
經常在回答無限額醫療險的三商業務員怎麼沒有什麼反應呢，一句沒有理賠就算了，很難想像經常在推醫療險的三商居然沒有人跳出來反應，所謂”大間”的三商人反而視而不見，很難想像能賣這種保險的業務員，還能大談保險能保障自己，真的讓人氣忿。

Answer 5

據現代保險雜誌調查，三商的確名列先天性疾病不理賠公司之中，不過，請參閱下列函釋，先向三商爭取看看，不行的話，就向下列機關申訴囉!
行政函釋：
發文單位： 財政部
發文字號： 台財保字第0930002305號
發文日期： 民國 93 年 01 月 29 日
資料來源： 中華民國人壽保險商業同業公會

相關法條： 保險法 第 127、51、54-1 條
住院醫療費用保險單示範條款 第 10 條

要　　旨： 釋健康保險「先天性疾病」列為除外責任及理賠之處理原則

主 旨：台端陳訴本部保險司所定保險理賠除外責任規範中，先天性疾病不理賠之
規定顯不合理等情乙案，復請 查照。
說 明：一、依據監察院九十三年一月九日 (九三) 院台業貳字第○九二○七一二
八○三號函轉 台端九十二年十二月二十七日陳情函辦理。
二、依本部八十六年六月十九日台財保第八六二三九八九三九號函核定之
「住院醫療費用保險單示範條款」第十條第二項第一款規定，被保險
人因「美容手術、外科整型或天生畸形」而住院診療者，保險人不負
給付各項保險金之責任，但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型
，則不在此限。惟查上述除外責任條文並無將「先天性疾病」列示其
中，與 台端引述條文有所出入，合先說明。
三、由於「先天性疾病」為一抽象集合名詞，並非保險法規定之法定除外
責任，準此，各保險公司若擬將先天性疾病列為健康保險商品之除外
不保事項，則對於不承保先天性疾病之具體名稱，除應於保單條款列
示清楚外，保險費率尚須依照公平對價原則做合理反映；反之，該除
外責任條款即有構成保險法第五十四條之一約定無效之情事。
四、次查保險法第五十一條第一項規定：「保險契約訂立時，保險標的之
危險已發生或已消滅者，其契約無效；但為當事人雙方所不知者，不
在此限」，若被保險人先天性疾病於訂立契約前潛隱未發，自不為契
約當事人及被保險人所知悉，保險契約依法自屬有效。保險人如擬依
保險法第一百二十七條主張被保險人於訂立契約時已在某先天性疾病
情況中，不負給付保險金之責任，則須舉證被保險人於訂立契約前曾
有發病事實，否則仍應依契約約定給付保險金。
五、另消費者與保險公司間若有具體理賠爭議，亦歡迎檢具公司名稱及相
關資料向財團法人保險事業發展中心保險申訴調處委員會 (地址：台
北市南海路三號六樓，電話： (○二) 二三二二三二七三) 提出申訴
，該委員會廣納保險專家學者，將秉持公正、客觀及專業之立場，為
消費者調解紛爭，本部基於主管機關立場，亦將全力予以協助。

參考法條：住院醫療費用保險單示範條款 第 10 條 (87.08.15)
保險法 第 51、54-1、127 條 (92.01.22)

Answer 6

沒錯!!屬先天性疾病，我處理過一件，還是不賠，後來只好告上法院，二審定讞與保險公司和解，壽險及醫療給付折半賠付和解，纏訟二年。您這件的重點會導致不賠，原因是在(診斷書內容)，通常六年的保單，理當比較不會查病史，就是您的診斷書(診斷病名寫：腦部動靜脈畸型合併腦溢血)保險公司一看到((畸形))這字眼，就認列是(先天性疾病)，除外條款上就是可以不理賠的，所以當初診斷書如果直接只寫((腦溢血))沒有寫到動靜脈畸型，我相信保險公司應該不會去在意，它的起因。所以說，當初要送理賠時，如果能制止醫師或請醫師高抬貴手，那就會賠了，這是我的實務經驗。而且這件是我幫別人爭取的，不是我承接的保戶。當初((業務員))沒有幫您做理賠把關嗎？重大疾病及住院醫療的給付是兩種方式不一樣的，醫療險是不可能給付，重大疾病或是壽險可以具以力爭，保險公司會很硬ㄛ，會歸導因是動靜脈畸型血管導致血管破裂，基於公平原則，先天性影響所致之疾病屬除外責任，所以不予給付。建議您先申訴看看啦!!但要抓對法令條文ㄛ!!(保險法)及保單條款，從消基會、保發中心的申訴中心申請調處。您的(業務員)會幫您嗎？這時就是突顯((立場問題))了。就建議您這些，希望對您有幫助。謝謝!!!

Answer 7

動靜脈畸形是先天的喔～
我們公司是不理賠先天性的疾病～

2006-09-21 15:05:01 補充：
保險事業發展中心有保單條款第１５裡有寫http://www.tii.org.tw/fcontent/database/insurance/detailList.asp?productId=211311R11A0016X

2006-09-22 00:06:02 補充：
只要是醫生的病歷上是寫先天性的就算所以有這問題要先跟醫生做好溝通

Answer 8

請您翻到住院醫療第十五條第三款的除外責任!裡面就寫的很清楚!您的業務可能沒說清楚!