醫學系請進~...PROGRESSIVE NOTE ...

Question

我剛剛當PA ...不知道PROGRESSIVE NOTE 怎樣寫
請大大幫忙...跟我講如何寫或者有書可以讓我去買來學,或者是網站可供參考
以下是我寫的PROGRESSIVE NOYE
幫忙看看還能加什莫
S+O
SOB(-)
Fever(-)
Yellowish sputum
Vital Sign ： BT：37.2-36.4℃ HR：78/min BP：140/72mmHg
Intake & Output : +550(1600/1050)
Con’S：E3M2VE
HEENT：on NG, on Endo with Ventilator
CV： RHB finger sugar : 227
CHEST： Breathing Sound show Coarse
ABDOMEN：soft & flat
EXT : general edema(+), R\'t knee wound 15*15*1 cm3 ,L\'t calcanes bed sore wound 8*5*2 cm3 , pus & discharge show yellowish to greendish, odor(+)
A+P
1. Respiratory Failure：keep ventilator support
2.Bronchiectasis ： bronchodilator use , CPT+ chest care,close follow up infection sing&symptom
3.Anemia : (Hb ; 8.8) P-RBC 2 unit p transfusion
4. R\'t knee wound c L\'t calcanes bed sore wound CD q8h c ganze cover ,close follow up infection sing&symptom
5.DM : RI Control .Close F/U finger sugar
6. Chronic Renal Insufficiency / Hypoalbuminemia : Nutrition support , Close F/U Renal function
7.I/O unbalance : Lasix use
8. Old CVA : Rehabilitation
9. Congestive Heart Failure : Close F/U Intake & Output level

hypoalbuminemia 不是因為 CRI 導致的通透性變大使ALBUMIN容易流失??

因我老闆他的習慣是把S+O寫在一起,把A+P寫在一起,所以我是他教導的,所以我寫再一起,我在RCW單位,所以一般病人可以把S,O,A,P分開,我想長期臥床病人卻沒有辦法,所以這點我跟我老闆討論過了,他的想法是這樣,所以我還是必須要合在一起寫,不過還是很謝謝你的指導,希望還想要詢問有關於SUMMARY的寫法,我希望知道PROGRESSIVE NOTE怎樣寫可以合乎健保的需求,因我們醫院的PROGRESSIVE NOTE被健保刪很多錢,所以請我來寫...

當然還是評鑑規定的 monthly summary ....
我知道以前我們也是都叫PROGRESSION NOTE
只是這家醫院的病歷用紙上面是PROGRESSIVE NOTE
不從那方面去著墨....
我知道SUMMMARY意指A+P
我老闆叫我直接抄A+P上去
我想我就在上面加上BRONCHODILATOR 藥名例如AMINOPHYLLINE等等
如果H/T 我就在後面寫上ORDER有開的NORVASC 使用
這樣是不是就是所謂的SUMMARY??
謝謝 Manstein 大大的回答~~~感激感激~你的耐心指導

基本上,老闆怎樣說,我就怎樣寫,他認為MONTHLY SUMMARY 就是寫上A+P過去三個月我都是這樣寫的,但是你的回答讓我突然瞎掉的感覺...能否在請教一個問題,目前貴院有沒有使用電腦打字的PROGRESSION NOTE??...還是依然手寫??...因為我每天要寫的大概有50個,我目前使用電腦打字,發現沒有比較快,反而比較慢,這樣子對於我的工作並沒有獲得寬裕時間就算了,我還要擔憂健保會不會接受,會不會刪更多,這一點,我希望能獲得解答,疑惑了很久.......如果穿插手寫加電腦打字,會不會太亂,另如病人突然有狀況,我該手寫還是用電腦打一打PRINT出來剪貼在病歷裡面??.....

Answer 1

首先, S/O 和 A/P 合併寫作, 乃是很多 Intern 甚至非內科系統的 R 常犯的錯誤! 孰不知, S/O/A/P 各有其存在的必要性. 一篇好的 progression note 應該做到讓別人讀起來, 有身臨其境之感! 而每一篇串連起來,也應構成一個完整的住院故事!S (subjective) 例如 smooth respration pattern  consciouse clear and alert, well activity,  patient's physical complaint focus on......等.  通常是敘述病人自述自覺的症狀, 或由外觀顯而易見的  一般狀況.O (objective) 例如: no fever episode,  productive cough with yellowish sputum 等.  對於 PE 內容, 只需擇其大要即可. 但對於重點部位  的 PE, 以及有所好轉或惡化的 PE finding, 則又應  不厭其詳! 例如: 對於 CHF 伴隨 acute respiratory  failure 的病人, 其心肺部位的 PE 就應詳細,  而像是否有 jugular vein engorgement  或是否有 pitting edema 等 CHF 相關 PE,  亦應詳細描述. 必要時應輔以手繪圖.  此外, 亦應列舉當天各項 lab data. 必要時,  應該報告或影像 print 出來, 貼在二號紙上.A (assessment) 應為全篇 progression note 的精華!它應該寫成一篇短文, 內容應為作者在掌握 S 和 O 的各項線索後, 所從事的綜合性思考; 包括鑑別診斷,病情評估, 所應安排的進一步檢查和治療等. 若實在是寫不出短文, 退而求其次地列舉各項 impression 和diagnosis, 也應從最重要者開始列起, 並詳述每項 impression 和 diagnosis 的原因, 分類,治療現況, 以及病情評估等. 例如:acute respiratory failure:是 hypoxic 或 hypercapnic?是因為 CHF with acute pulmonary edema 造成?或是因為其它原因? 目前以什麼方式 support?或是已經 extubation?例如: acute hypoxic respiratory failure,related to CHF with acute lung edema,on ventilator support with PC mode,pressure 16 mmHg, improving and try weaning又例如:congestive heart failure,related to coronary artery diseasewith single vessel disease s/p PTCA + stent(for LAD stenosis), EF 48%, on medical control,but poor compliance再例如:diabetes mellitus, type 2,on OHA control, but poorly controlled,frequent hypergylcemia episode,but no significant diabetic complicationsat presentP (plan) 應列舉今天所開的每項 order, 並解釋其理由.例如: (1) keep ventilator support for acute respiratory failure(2) blood transfusion of PRBC 2U for anemia 等.

2006-05-05 23:33:36 補充：
合記或藝軒書店應有教導英文病歷寫作的專書, 中文版, 很薄, 建議可買來參考一二.

2006-05-05 23:37:05 補充：
通常, 如果我們將兩項以上不同的 impression 或 diagnosis 寫在一起, 是因為它們有因果關係. 但是, chronic renal iisufficiency (CRI) 和 hypoalbuminemia 之間, 應不太可能有直接的因果關係. 但是, albumin 太低的確時常導致 prerenal azotemia with acute renal insufficiency, 進而在 CRI 的病人導致所謂的 acute on CRI 慢性腎衰退的急性惡化.

2006-05-07 14:30:48 補充：
基本上, 這是一個名詞定義的問題. 當我們描述一位病人有 chronic renal insufficiency 慢性腎功能不足或慢性腎衰竭時, 所著重的, 是其腎臟排水或排毒功能不足, 以致 BUN / Cre 上升; 而當我們描述一位病人有 nephrotic syndrome 腎元症候群時, 所著重的, 則是其腎絲球暨腎元無法攔住 albumin, 以致 albumin loss 而有 protein uria, hypoalubminemia, hyperlipidemia, 和 edema 等情況.

2006-05-07 14:36:57 補充：
這兩種狀況, 分別都有許多疾病會造成, 而其中部分疾病是相同的; 例如, 最常見的就是 diabetic nephropathy (DMN) 糖尿病腎病變. 在臨床上, 當 DMN 已造成 nephrotic syndrome 時, 卻不見得已有 CRI; 但到了最後, DMN 終究是洗腎病人當中, 最常見的腎衰竭原因!

2006-05-07 14:37:06 補充：
總之, 在病歷中直接書寫 CRI with hypoalbuminemia 總有些失之過簡的疑慮. 以我們內科所受的訓練而言, 是不會允許這樣簡化的敘述或跳躍性思考的. ^_^ 但無論如何, 個人在上次的補充意見中, 也犯了思慮不週, 語焉不詳的毛病, 也該深自檢討才是!

2006-05-08 00:21:38 補充：
即使是 RCW 的病人, 或其他無法表達自己的病人, 我們還是可以, 也必須將 S 和 O 分開. 通常, 在 S 的部分, 我們會描述呼吸型態, 例如: smooth respiratory pattern, 或shortness of breath; 或如 well sleeping quality, insomnia, well emotion status, 或 agitation 之類, 外在可見的一般狀況.

2006-05-08 00:21:49 補充：
至於 A + P 那更是沒道理!! 請容我再強調一次: 正統的 A 應該是一篇可以呈現你當日思考過程的短文, 但由於很多人都把 A 簡化成列舉目前的 problem, impression, 或 diagnosis, 結果反而造成自己不懂得如何將 A 和 P 分開來寫.

我只能說, 妳這位老闆, 當初在病歷寫作方面 not well training!

2006-05-08 00:29:43 補充：
progression note 顧名思義, 原本應該是醫師寫給自己看, 日後提醒自己, 用於自己學習或教學的筆記. 但是, 誠如妳所言, 由於健保因素, progression note 的良窳, 時常關乎健保費用的核刪和申覆.

2006-05-08 00:29:56 補充：
至於妳所補充發問的問題, 其實我已回答過了: 好的 A ( assessment ) 必須讓人瞭解你病情評估的思考過程, 讓人同意你已經將所有可能的鑑別診斷和治療方案都思考過. 而好 P ( plan ) 也必須解釋你今天每項 order 的理由. 兩者加起來, 必須做到讓人心服口服, 認為你今天的每項 order 都有其依據! 如此一來, 才能降低健保的核刪率, 及提高申覆的成功率!

2006-05-08 00:33:39 補充：
至於 summary, 廣義來說, 包括 transfer note ( 轉科或轉床給別人 ) 和 acception note ( 接受別人的轉科或轉床 ), off-service note 和 on-service note ( 交班記錄 ), weekly summary 和 monthly summary 等, 各有其應有的內容. 不曉得妳問的是哪一種呢?

2006-05-08 00:38:46 補充：
另外, progression 是名詞, progressive 則是形容詞. 每日記錄的英文, 應為 progression note 而非 progressive note.

2006-05-08 21:43:10 補充：
回應 2006-05-08 05:01:44 補充發問:

所謂 summary 是病情摘要, progression note 則是每日病情記錄, 絕不可混為一談喔! 妳的老闆啊~~ 也不知道是他自己病歷寫作的訓練不足? 或是他念在妳是半路出家, 因此要求較寬? 無論如何, 把 A+P 當作是 summary ?! 實在荒謬! 我還是第一次聽到這種寫法呢! ^_^

2006-05-08 22:00:34 補充：
以 monthly summary 而言, 其內容主要是敘述在過去一個月中, 病情發展的概況, 以及各項較為重要的處置. 通常, 第一段, 舉例來說, 我們會這樣寫: This is a 78-year-old male patient admission on April 10, 2006, with the diagnosis and problems of: (1)...... (2)...... (3)...... 將病人的診斷, 由最重大, 或由最 active 的 problem 開始列起.

2006-05-08 22:03:57 補充：
第二段通常寫: During the past 1 month, our care included: (1)...... (2)...... 列出各項處置. 例如第一段診斷有 chronic respiratory failure with ventilator dependence 和 pneumonia, 第二段可以寫 (3) keep on weaning, and shift from PC to PS mode on 4/25 (4) Augmentin(4/10~4/16), then shift to Tazocin for sputum: Pseudomonas(+)

2006-05-08 22:04:47 補充：
至於第三段, 則是未來的進一步計劃, 我們通常會寫: In the next month, our plan include: (1)..... (2)...... (3)......

其實, 上述三段式的寫法, 已經是比較簡化的方式了! 正統的 summary 寫作方式, 應該和 admission note 的 present illness 一樣, 寫出一篇完整的文章, 而不應該以條列的方式呈現! 而這篇文章, 應該是一篇依照時間順序, 將過去一個月的重大檢查及治療, 予以簡述的敘述文.

2006-05-08 22:09:29 補充：
另外, 正式病歷上應該避免縮寫! 例如: 妳提到的 H/T 應該是指 hypertension 吧? 但在很多醫院, 卻又習慣以 HTN 做為 hypertension 的縮寫! 因此, 為求統一及溝通方便, 病歷不宜有縮寫!

2006-05-10 20:41:18 補充：
回應 2006-05-09 20:38:32 補充發問:

本院目前的情況是, admission note 和 discharge note 已使用電腦軟體, 以鍵盤 key in 文字內容, 並直接下載檢查報告及影像貼入 note 中. 而完成 note 後, 除了使用有打洞的純白紙列印一份, 以夾入傳統紙本病歷外, 亦保留電腦檔案; 此為來日病歷全面電子化的先聲.

2006-05-10 20:42:47 補充：
惟目前, progression note 還是使用傳統有橫列的二號紙, 以筆書寫! 但由於本院已建立院內的網內網路, 每位 R 在網內網路的檔案總管, 都有一個屬於自己的資料夾; 因此, 有些 R 會利用 Word 軟體來書寫 progression note, 並存入自己的資料夾中, 再用二號紙列印出來, 夾入紙本病歷中. 只是, 這種作法, 純為個人的便宜行事, 其所書寫的 progression note 之電腦檔, 很可能第二天就被 R 自己給刪除或修改了!

2006-05-10 20:49:32 補充：
基本上, 使用 Word 來書寫 progression note, 以病情相對穩定, 每天變化不大的 RCW 病人而言, 應該節省不少時間才是?! 畢竟, 每天只要把前一天的 progression note 叫出來, 稍做刪改即可! 不是嗎?

然而, 身為內科 R, 我個人還是比較喜歡使用紙筆來書寫病歷! 尤其是在 ICU, 坐在每位病人的 bedside, 看著病人, 靜下心來, 在腦中回溯整理今天的病情和思路...... 這是一種很好的自我訓練! 很多時候, 常會有意外的收穫! ^_^

Answer 2

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Answer 3

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