健康保險示範條款

Question

請問各位麻煩可否提供一下健康保險的示範條款內容呢???所謂實支實付的健康醫療保險之示範條款和一般住院醫療條款差異又在那呢?..麻煩大家幫我解除我心中的問題吧!!謝謝

Answer 1

1.住院醫療費用保險單示範條款在許多網站都有，提供壽險公會的網址如下http://www.lia-roc.org.tw/index06/law/law115.htm
2.實支實付的健康醫療保險之示範條款和一般住院醫療條款差異在那呢?
簡單的說，健康醫療保險有兩種類型，一種是實支實付，一種是定額給付：
前者是按照收據內容分項(如病房費、手術費、醫藥費)，並在投保計劃的限額下給付，例如每日病房費限額3000，你花2000，保險公司賠2000，你花5000，則只賠3000
後者則是按投保金額給付住院保險金、手術保險金、加護病房保險金等，例如投保日額1000元，住院5天，不管你花費3000元或30000元，保險公司就是賠5000元
至於其他規範都相同，例如名詞定義、除外責任、續保規定、解除權等

以下摘錄示範條款之部分條款如下

住院醫療費用保險單示範條款
第一條
本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為本保險契約（以下簡稱本契約）的構成部分。
本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準。
第二條
本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日（或復效日）起所發生之疾病。
本契約所稱「傷害」係指被保險人於本契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。
本契約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。
本契約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構。
本契約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
第五條
被保險人因第四條之約定而以社會保險保險對象身份住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之下列各項費用核付。
一、超等住院之病房費差額。
二、管灌飲食以外之膳食費。
三、特別護士以外之護理費。
第六條
被保險人因第四條之約定而以社會保險保險對象身份住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之下列各項費用核付。
一、指定醫師。
二、醫師指示用藥。
三、血液（非緊急傷病必要之輸血）。
四、掛號費及證明文件。
五、來往醫院之救護車費。
六、超過社會保險給付之住院醫療費用。
第七條
被保險人因第四條之約定而以社會保險保險對象身份住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之手術費核付，但以不超過本契約所載「每次手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所得之數額為限。被保險人同一住院期間接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，按手術名稱及費用表中所載百分率最高一項計算。
被保險人所接受的手術，若不在附表「手術名稱及費用表」所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。
第八條
被保險人於本契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後十四日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。
第九條
被保險人已獲得社會保險給付的部分，本公司不予給付保險金。
第十條
被保險人因左列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
一、 被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未逐）。
二、 被保險人之犯罪行為。
三、 被保險人因非法吸食或施打麻醉藥品。
被保險人因左列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
一、 美容手術、外科整型或天生畸形。但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型，不在此限。
二、 非因治療目的之牙齒手術。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限。
三、 裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。
但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。
四、健康檢查，療養或靜養。
五、懷孕、流產或分娩。但因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產，不在此限。
六、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
第十一條
本契約保險期間為一年，保險期間屆滿時，要保人得交付續保保險費，以逐年使本契約繼續有效，本公司不得拒絕續保。
本契約續保時，依續保生效當時報經主管機關核可之費率及被保險人年齡重新計算保險費，但不得針對個別被保險人身體狀況調整之。
第十二條
要保人在訂立本契約時，對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有故意隱匿、或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除本契約，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。
前項解除契約權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或自本契約開始日起，經過二年不行使而消滅。

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