案由:我的寶寶在出生滿15天就承保美邦三商的終身醫療，後來一個多月住院發
燒，新光醫生判定為泌尿系統迴流，但美邦三商保險公司有給付，第二次4個多月泌尿系統迴流在馬階醫院開刀，三商保險公司確不給付，他們說因為這是先天是在他們的除外條款中，不予給付且要我退還第一次給付的金額，不然會扣業務員的佣金，實在是很誇張，真的很過份?我怎麼會知道我的寶寶出生時有這種情形，既然已承保且在承保當下並無發病且不續意隱瞞，保險公司即應理賠，更誇張的是還有賠付後要求保戶退還金額，這難道不會毀損他們的商譽嗎?
有那一條法律有這種效力保險公司已賠付之金額可向保戶追討，一、我們不是詐欺。二、我們也不是多領拒還。我們是在他們公司的核保流程中所核發的，我至 該保險公司了解情形，他們從醫院調出來的病例，上方只有一個英文單字叫做迴流，美邦三商的理賠員告訴我他們三商的醫療團隊判定這就叫做為先天，是不是很誇張，他們的醫療團隊是誰?
我在我的寶寶的保單除外條款中只看到先天畸形不給付，病例上方並無寫先天畸形，只有寫洄流，且我翻閱法令，如保險公司除外條款中先天畸形不給付，保險公司需於保單上具體名列，他們保險單中跟本就沒有列示。只憑一句該公司醫療團隊判定。不僅如此我申請的是馬階醫院的理賠，美邦三商跟本未至馬階醫院調病歷，這是部是又是一大嚴重的問題，我們申請馬階醫院的理賠他們調新光的病歷?且一、新光病例無載名任何先天畸形的字眼。二、我們申請馬階醫院的理賠案件，他們連調病例的動作都沒有，這是不是有問題，如此就說不給付，誰來幫我評評理
2005-10-06 05:24:07 · 8 個解答 · 發問者 Anonymous in 商業與財經 ➔ 保險
根據86年9月19日保險局所核定的「住院醫療費用保險單示範條款」，其中提到被保險人若有天生畸型，保險人不負給付保險金責任；但去（93）年1月29日後，保險局重新發函：「若被保險人先天性疾病於訂立契約前未發病，就不能說契約當事人（即指要保人）及被保險人所知悉，保險契約依法自屬有效。」
這表示，如果保險公司對被保險人有先天性疾病，要主張不負保險金給付責任時，必須舉證被保險人是在投保前，就已有發病事實，否則照樣要理賠。
另外，保險公司如果要將先天性疾病，列為健康險保單除外不保事項，則必須在保單條款裡，清楚明列不承保的先天性疾病具體名稱，保險費率也須依照公平對價原則，作出合理反映。
大型壽險公司精算主管分析，保險公司未來在設計健康險新保單時，可自由決定是否要將「先天性疾病」排除在承保範圍之外。若要排除，勢必配合這項新規定，明訂除外不保的先天性疾病具體病名。
依照保險局的公函，在保險生效以後發病的病例皆應理賠，保險公司拒賠可向保發中心申訴
南山業務員 tomco@yam.com
2005-10-06 19:08:56 · answer #1 · answered by 小胖 2 · 0⤊ 0⤋
我也贊成小莊的意見
2005-10-06 16:53:38 · answer #2 · answered by Anonymous · 0⤊ 0⤋
小百姓是告不贏ㄉ,之前我也是因癌症住院向國泰申請理賠,結果有向保險司申訴沒用,請律師告也不贏,唉誰叫我門是小百姓ㄋ,他們有ㄉ是強大ㄉ律師團上面ㄉ小莊你真有客戶跟國泰申訴勝訴ㄉㄇ,真後悔當初我ㄉ業務員不是你[如果你說ㄉ是真ㄉ]
2005-10-06 13:36:16 · answer #3 · answered by Anonymous · 0⤊ 0⤋
所有只要有關保險方面的不合理想申訴或是打官司
都可以到"保險司"....他應該是在財政部的管轄之內(因為有關保險的都是財政部在管).....像我之前有各保戶就是跟國泰有理賠糾紛，結果到保險司去申訴最後勝訴，還得到一筆理所當然的理賠金
記得權利是自己爭取的......
2005-10-06 18:07:45 補充：
當然是真的阿....這是真實例子的唷...其實只要自己的立場是對的，絕對告得贏....要知道每張保單第一條都有寫者"本保險契約所載之條款.批註及與本保險契約附註之要保書，及其他約定書均係本保險契約之購成部分....如有疑義時，以做有利於被保險人之解釋為原則".....
還是那句話....記得權利是自己爭取的......
2005-10-06 08:20:01 · answer #4 · answered by 青龍偃月刀。小莊 6 · 0⤊ 0⤋
好問題!您的問題重心我大略整理如下:1.保險公司拒賠泌尿系統回流的立場，合不合理?2.以現行法規的角度來看，三商美邦的解釋適法性??3.不管他合不合理，合不合法，既然保險公司已經承保且要保人並未違反告知義務，則保險公司就都應該理賠，而有沒有人能替你爭取??是這樣麼??1.發燒等症狀是泌尿道感染引起，幼兒泌尿道感染除了細菌感染之外，另一個原因就是輸尿管回流，而回流原因來自秘尿道畸形；尤其以幼兒期發生秘尿道感染併發回流機率更高。是故三商指稱此為先天性疾病其來有自。參考網址http://www.zionpark.com.tw/health/D6.htm所以如果以保險的基本面貌，1.損害填補、2.已經發生的損害不予承擔，保險公司並非完全的不合理，希望您能明白。2.以現行法規之適法性來看，保險人的確不需要負擔已經存在的危險，所以會有先天性除外條款的產生。但是即便沒有出現在契約條款中的名稱，保險公司大多數會採取單向認定，直接拒賠，並且做司法訴訟之準備。但是若單純以這份契約文字上的約定，以及法院曾經出現過的解釋，那麼保險公司並非如此的理直氣壯，因為當出現爭議時，應當以有利於被保險人的解釋為解釋。3.第三個問題其實就是第二個問題的延伸，因為這一定是保險人與被保險人各自有不同的解釋，且無法協調出一個平衡點，就需要依賴司法單位來負責仲裁。換句話說，保險公司的立場一定是有機會不付錢就不付錢給你；金額越大立場會越堅定，態度會很硬。不必覺得很委屈或是覺得保險公司惡劣或是想要讓保險公司低頭幹麻幹麻，只需要想辦法就這份契約跟保險公司達成一個協調平衡，不管是和平的解決，還是運用法律途徑。希望有回答到您的問題；希望您的小朋友平安；也希望若我的回答有錯誤請不吝來信指正或討論。祝福您!
2005-10-06 06:25:13 · answer #5 · answered by Anonymous · 0⤊ 0⤋
您好
我剛剛也上保發中心的資料庫中查了一下三商終身醫療的條款, 從條款中確實只有寫天生畸型不屬於理賠範圍, 您的這個案例, 給您的建議如下:
(1)無須理會三商要求你退還前次理賠的保險金, 扣不扣業務員佣金與你無關.
(2)請先向三商美邦的總公司申訴部門申訴, 0800022258, (02)23455511, 說明你的狀況,
A. 前次有給付, 本次沒有
B. 未調閱本次就醫醫院病歷
(3)若三商美邦申訴部的回應您不滿意, 請向 保險事業發展中心 的 申訴部申訴
(http://www.iiroc.org.tw/) 02-23972227
將你的狀況, 及三商美邦申訴部幫您處理的狀況告訴他們, 並說明你的要求, 他們會協助你處理.
PS1. 您向三商美邦的申訴部申訴後, 僅須追蹤處理您這個案件的承辦人員, 其他的人員不用理會.
希望對您有幫助.
2005-10-06 06:22:53 · answer #6 · answered by ? 4 · 0⤊ 0⤋
這種理賠問題不易在版上處理，
況且你又匿名，蠻奇怪的！
評評理？你是要求解決還是希望三商被圍剿，
如果照你講的沒調病歷或調錯病例根本就不可能，
請跟我聯絡(我有留e-mail)，我幫你處理，見個面吧！
2005-10-06 06:07:00 · answer #7 · answered by Anonymous · 0⤊ 0⤋
請律師或是專門處理保險理賠的人來幫你好了.
2005-10-06 05:26:29 · answer #8 · answered by Anonymous · 0⤊ 0⤋