請問關於直腸癌 ...

Question

親人檢查出得了直腸癌，已用手術切除，並也裝置了一人工肛門

切片報告顯示是第二期，因我目前無法去醫院問醫生，想請問：

1.第二期算是早期嗎？

2.之後的飲食「可吃什麼？」、『不可吃什麼？」，他本身就是素食者
只是喜歡吃重口味的及醃漬品

3.是否應配合『中」、『西」療法？我很怕他會去附近拿草藥(偏方)吃 。

4.練氣功有效嗎？不一樣的氣功會有差嗎？

5.化療的費用健保有補助嗎？已有重大傷病卡？

不好意思，問了這麼多問題，請大家有知道的告訴我，謝謝!!

Answer 1

我是覺得你該抽個時間掛個號或者可以跟醫生要個人連絡電話,對親人的病況多了解一下,也多了解一下接下來該有的處理程序,要相信醫生的專業,因為我們對這方面一定不了解,千萬不要隨便用藥,就交給醫生就好了,一般來說,出院後會安排護理諮詢以及出院後應該有的照顧方式以及安排營養師對病患個人的飲食建議

我媽媽之前也是大腸癌2期(快近3期了),不過我們一切都是依醫生以及護士的指示在照顧,也定期2-3個月作覆診,帶了3年的人工肛門,之後接回去了,也沒有作過甚麼化療,醫生是有提過,但醫生是說那是在術後藥物導正的情況下才會去考慮的一環,3年前我媽媽已經停止用藥了,現在身體也很健康(跟正常人沒甚麼兩樣),覆診也從3個月一次慢慢改為半年,後來醫生說可比改為一年一次,不過我跟醫生說還是半年一次比較好QQ

所以我是覺得手術後的照顧還是的多多相信醫護人員,必竟我們不懂他們懂,須要用甚麼藥,須要怎麼吃,要作甚麼檢查,須不須要用化療?...等等的問題,我想醫生會有所安排,就算有甚麼重要的事還是希望能抽個空常常跟醫生保持連繫是最重要的,千萬不要因為你不懂就不敢問醫生,因為你不是醫生,你當然不懂,不懂的直接問醫生,相信醫生都會細心的回答,就算你還是不懂,但醫生懂就行了,總而言之要相信他們的專業,才是對親人建康的最佳保障

Answer 2

1.第二期一般是指腫瘤侵犯智嘗到肌肉層而還沒有淋巴結轉移，五年存活率(就是不會復發的意思)約為80%左右
2. 術後飲食沒有特別的禁忌，但是還是以少油少鹽為原則
3. 4. No command
5. 一般而言第二期並做化學治療，除非患者年紀很輕或是手術時已經有阻塞的情形，才會做預防性化療，而且也有健保補助，直腸癌的化療副作用較輕，不會掉頭髮也不會嘔吐，比較常見的副作用只有腸胃不適而已

Answer 3

樓上的說了好多
不過我想補充一些
就是有關化療的部份
化療一般健保都有在補助
但是聽說用健保的化療後身體會很虛而且會吐
我公公之前癌症時
也在猶豫說該用健保還是自費的化療藥
後來家人表決的結果是用自費的
一次療程約自付1~2萬
大概要做8~10次吧
不過自費的真的差很多ㄟ
我公公好像只有頭髮會掉
其他精神及身體狀況都還蠻好的
也沒有嘔吐的現象
重要的是現在都控制住了
反觀隔壁病床用健保的
反而吐到虛脫
我也常想
錢是身外之物
為何不給自己一點機會呢
ps1.癌症病人最好飲食要清淡，不可再吃醃漬物喔
ps2.我覺得練氣功不錯阿，整天在家裡想東想西，對病情沒幫助

Answer 4

1.第二期其實還有救喔
2.可以吃流體以及蔬果之類,盡量別吃酸辣和肉類等等刺激性食物,口味的及醃漬品也盡量別吃
3.中西療法可以詢問醫生
4.練氣功的效果有限,而且氣功不一樣效果有差
5.健保補助有

Answer 5

一些關於直腸癌解剖位置的名詞定義

1999年5月1日, 美國大腸直腸外科醫師學會、澳洲大腸直腸外科學會、大英帝國和愛爾蘭大腸直腸病學學會舉行一個三方協定的會議來對一些名詞做標準的定義。

上段直腸(11-15公分):

全段被腹膜包覆

中段直腸(7-11公分):

上半段被腹膜包覆

下段直腸(2-7公分):

無腹膜包覆


1. 腫瘤在直腸的位置:
以硬式直腸乙狀結腸鏡測量, 從肛門邊緣(anal verge)到腫瘤最低邊緣的距離。



2. 直腸乙狀結腸接合處(Rectosigmoid junction):
在薦骨隆突(sacral promontory)之上的區域, 開始於結腸帶(teniae coli)的近端分歧, 當它們匯合變成直腸的連續外部縱向肌肉層時結束。



3. 直腸(rectum):
從直腸乙狀結腸接合處(Rectosigmoid junction)延伸到肛門直腸環(anorectal ring)的腸道部分。直腸可以在分成腹膜內直腸和腹膜外直腸。



4. 直腸系膜(mesorectum):
包含在骨盆內內臟筋膜(visceral fascia), 由脂肪、淋巴腺、和血管組成的直腸週邊組織, 它延伸到整段直腸。

　

5. 肛門直腸環(anorectal ring):
相當於肛門管近端架(proximal shelf)的可摸到的肌肉帶。



6. 外科手術的肛門管(surgical anal canal):
從肛門直腸環(anorectal ring)延伸到肛門邊緣(anal verge)的腸道末端。



7. 肛門邊緣(anal verge):
在肛管膜(anoderm)和皮膚(skin)之間的接合點(肛門管的末端)。



8. 肛門(anus):
腸道的末端開口。



一些關於直腸癌手術方式的名詞定義

1. 切除邊緣(resection margins):
a) 近心端邊緣(proximal margin):
在肉眼下, 切除標本在靠近腫瘤的近心端部分沒有腫瘤。

b) 遠心端邊緣(distal margin):
外科性遠心端邊緣: 在肉眼下, 切除標本在靠近腫瘤的遠心端部分沒有腫瘤。
病理性遠心端邊緣: 顯微鏡下, 切除標本在靠近腫瘤的遠心端部分沒有腫瘤。

c) 周圍邊緣(circumferential margin):
顯微鏡下在腫瘤輻射狀範圍和周圍切除邊緣的最短距離。



2. Abdominoperitoneal resection(APR):
經由併用腹部和會陰部的方法完全切除直腸和肛門。



3. 前位切除(Anterior resection):
a) High anterior resection(HAR) of the rectum:
大腸直腸切除, 將大腸與腹膜內的直腸吻合。

b) Low anterior resection(LAR) of the rectum:
大腸直腸切除, 將大腸與腹膜外的直腸吻合。

c) Low anterior resection(LAR) of the rectum with coloanal anastomosis:
大腸直腸切除, 將大腸與肛門管(anal canal)周圍吻合(circumferentially)。



4. 全直腸系膜切除(Total mesorectal excision; TME):
將內臟直腸系膜組織到提肛肌的部分完全切除。

　

5. 腫瘤特定的直腸系膜切除(tumor-specific mesorectal excision):
精確地切除從直腸系膜到遠心端切除邊緣部分的垂直面和周圍。



6. 廣泛骨盆淋巴切除術(wide pelvic lymphadenectomy)

　

7. 根除性淋巴切除術(radiacl lymphadenectomy)



局部復發率 2001年ASCO

1. 由於解剖位置的限制, 很難取得放射狀邊緣(radial margin), 手術後常有局部區性的復發, 尤其是經壁穿透(transmural penetration)或淋巴轉移(LN+)的直腸癌。



2. 局部復發發生率依分期不同而異
= T1-2N0M0: < 10%
= T3N0M0和 T1N1M0: 15~35%
= T3-4N1-2M0: 45~65%



3. 由於局部復發很高, 為輔助性治療提供正當的理由
手術後輔助性治療: 它的應用是根據病理分期(pathologic stage)。
手術前輔助性治療: 它的應用是根據臨床分期(clinical stage)和括約肌保留的需要性。



4. 不過以前認為需要輔助性治療是因為局部復發大於30%, 最近手術技術的進步(如全直腸系膜切除, total mesorectal excision, TME)使得局部復發估計會低於10%, 如此是否仍需要輔助性治療是未來的課題。



局部復發的危險因子 2001年ASCO

1. 腫瘤解剖學的位置:
許多研究都指出下段直腸的局部復發率增加, 雖然對分界點的界定每個研究都不同, 位於直腸下三分之一、或距離肛門邊緣11公分以內的腫瘤局部復發率增加。



2. 組織學類型:
signet ring cell carcinoma和small cell(oat cell) carcinoma: 預後差
medullary carcinoma: 預後好
mucinuous carcinoma: 預後最具有爭議



3. 腫瘤惡性度:

四階梯式分法 二階梯式分法 預後
Grade 1 well differentiated low grade 預後好
Grade 2 moderately differentiated
Grade 3 poorly differentiated high grade 預後差
Grade 4 undifferentiated



4. 病理分期:

Stage TNM Stage Grouping
Modified Astler-Coller Stage
5年存活率

0 Tis A
> 90%
I T1 Not applicable

T2 B1
80-85%
II T3 B2
70-75%
T4a B3

T4b
III N1 C1(T2)
70-75%
C2(T3)
50-65%
N2
25-45%
C3(T4)
IV M1 D
< 3%



5. 手術切除邊緣的狀態:
a) 一般認為在檢體邊緣出現腫瘤可能也會在對應的手術位置之間出現腫瘤, 在這種情況下可能需要輔助性治療。

b) APR或LAR適當的切除邊緣包括近心和遠心橫切邊緣(proximal and distal transverse margins)和輻射狀邊緣(radial margins)。多重分析研究已經顯示在直腸癌, 輻射狀邊緣受到腫瘤侵犯是預測局部復發最關鍵性的因素, 基於這個理由, 所有的直腸癌必須評估輻射狀邊緣, 而且測量從腫瘤到最近的輻射狀邊緣的距離稱為腫瘤四周的手術清除區域(surgical clearance)。雖然手術清除區域程度還不能正確預測手術邊緣乾淨, 腫瘤距離最近的輻射狀邊緣 ≦ 1mm通常認為是不適當的, 可以考慮做為輔助性電療的門檻。



1999年ASCO對直腸癌手術方法的選擇

1. 上段直腸(upper rectum): 括約肌保留吻合術(sphincter-preservating anastomosis)。



2. 中段直腸(middle rectum): LAR(low anterior resection)
a) 3公分的手術邊緣(3-cm margin)。
b) 經由肛門路徑(transanal approach)使用環形訂書機(circular stapler)縫合。



3. 下段直腸(lower rectum): 對外科和腫瘤科是一個大挑戰
a) 傳統是做APR(abdominoperineal resection)
目前對小的腫瘤有選擇局部切除(local excision)的趨勢, 因為APR會造成永久性人工肛門(colostomy)、陽萎、泌尿功能障礙。但不建議 fulguration和 electrocoagulation, 因為容易有殘留且病理切片難以分析。

b) 一般適合做局部切除的適應症(Billingham 1992):
(i) 腫瘤體積 < 4公分
(ii) 腫瘤位置距離肛門邊緣 ≦ 8 公分
(iii) 分化良好或中等度分化(well- or moderately well-differentiated histology)
(iv) 腫瘤是可移動的(mobile)
(v) 腫瘤是非潰瘍性的(not ulcerated)
(vi) 沒有 peri-rectal or pre-sacral nodes轉移的證據
有經壁穿透(transmural penetration)或淋巴轉移(perirectal LN+)的病人採取APR最好

c) 臨床上要如何選擇這些適合做局部切除的病人呢?
(i) 肛診(digital examization):
有經驗的醫師對腫瘤穿透的深度準確率約80%, 但對淋巴轉移不敏感。

(ii) 內視鏡超音波(EUS):
用來評估局部腫瘤範圍(T stage) 和淋巴轉移(N stage)。
對 T stage的準確率約70~90%, 對 N stage的準確率約50~80%。
EUS一般認為在分期可以輔助肛診的不足, 且較電腦斷層和核磁共振正確。

(iii) 電腦斷層(CT)和核磁共振(MRI):
雖然在分期上比EUS差, 但原則上都會做CT和EUS來幫助選擇病人。

d) 局部切除做法主要的限制是:
無法對 perirectal 和 mesenteric lymphatics進行採樣(sample)或切除(resect)
根據T stage, Billingham(Cancer 1992)指出:
T1, submucosa lesion: 有12%淋巴轉移
T2, muscularis lesion: 有35%淋巴轉移
T3, perirectal fat lesion: 有44%淋巴轉移

除了T stage, 依據原發腫瘤的組織病理學可以估計perirectal LN轉移機會

Low risk: < 10% well-differantiated histology
submucosa or inner muscularis propria invasion
Intermediate risk: 10~20% moderately well-differantiated histology
muscularis propria invasion
High risk: > 30% poorly differantiated histology
muscularis propria or perirectal fat invasion
Lymphatic or venous vessel invasion



e) 對下段直腸癌治療的建議和結果是:
(i) favorable histologic T1 tumor: 選擇局部切除
局部控制和無復發存活率 ≧ 90%

(ii) unfavorable histologic T1和所有T2: 選擇局部切除 + 手術後同步化電療
MDACC(1992): post-op RT + 5FU-based CT可以達到局部控制 93%

(iii) T3: 採取根治性切除 APR
若做 局部切除 + 手術後同步化電療 則局部復發率很高。



4. 全直腸系膜切除(Total mesorectal excision; TME)(2002年ASCO)
有些醫師認為如果病人接受TME則可能不必接受輔助性治療, 因為手術後的局部復發率很低。MacFarlane JK(Lancet 1993)報告的局部復發率降到5%, 其他人的報告也有相似的結果。但是在判讀這些TME的數據要特別小心: 第一, 可能在病人的選擇上有偏差; 第二, 某些病人接受電療; 第三, 有些研究排除手術死亡; 第四, TME接合處裂縫的比率高; 第五, 在荷蘭CVKO 95-04的2年局部復發率高達15%。但就正面的觀點而言, TME的提倡讓我們了解到手術技術的和品質控制的重要性。不過荷蘭CVKO 95-04的結果也顯示了即使接受TME, 電療仍然是輔助性療法中不缺少的一部分。



手術後同步化電療(Adjuvant CCRT) 對 stage II(B2) 和 stage III(C) 最佳的治療 (NIH建議)


1. 從1990年開始, 美國國立癌症研究所(NCI)建議:
對T3 和/或 N1-2 直腸癌, 整合療法是標準的手術後輔助性治療

手術後整合療法對T3 和/或 N1-2 直腸癌的結果
系列, 年份 局部復發率 存活率
GITSG 7175, 1984 11% 8年 54%
Mayo/NCCTG 79-47-51, 1991 14% 5年 53%
86-47-51, 1994 9~11% 4年 60~70%
INT 0114, 1997 9~13% 3年 78~80%
NSABP R-02, 2000 8% 5年 62~65%

post-op CCRT 比 OP alone 可以增加局部骨盆控制率, 無病存活率和整體存活率。



2. 目前的課題是如何將電療和5-FU做最佳的結合:
a) Moertel(1994)的做法: 在手術後3-10週開始, 有兩種方式:
(i) 5FU 500mg/m2 iv push x 5天 D1 & D28
RT 180cGy x 5d/w x 6w (5040-5400cGy) D56起
5FU 500mg/m2 iv push x 3天 在RT wk1 & wk5
在RT結束後一個月5FU 400mg/m2 iv push x 5天
再一個月後 5FU 500mg/m2 iv push x 5天 q4w

(ii) 大致同上, 但在電療期間用225mg/m2 civ x 3天(可能更好)
infusion與bolus比較: ↓復發;↓遠處轉移; ↑無復發存活期; ↑整體存活期。

b) Intergroup 0114(JCO 2002):
比較 RT+5FU 或 RT+5FU+LV 或 RT+5FU+LV+levamisole, 發現兩種或三種藥物配方不會優於單一5-FU。

c) 2001年ASCO的建議是:
在骨盆電療的整個5~6週的期間, 每天連續輸注 5-FU 225 mg/m2或者推注5-FU/LV。 如果單用5-FU, 最好以連續輸注方式給予。否則, 目前已發表的、以5-FU為基礎的處方效果可能都相同, 處方的選擇應該根據急性毒性和病人的服從度。



3. 未來的方向是新一代藥物的試驗, 如UFT/LV、Xeloda、Oxaliplatin等等和電療的配合。



手術前治療 2002年ASCO

1. 優點和缺點:
手術前治療(最常是電療合併全身性化療)是手術後治療的另一種變通方法。由於adjuvant CCRT的成功, 嘗試將這方式用於手術前治療, 目前已經是臨床分期T3疾病的標準治療。手術前治療的好處是降低腫瘤播種(seeding)、急性毒性的發生率較低、由於較多含氧細胞而增加放射線照射的敏感性、和加強括約肌保留。手術前治療的壞處是可能對早期疾病(pT1-2N0)或轉移性疾病過度治療。但是隨著影像學檢查的進步, 例如電腦斷層、核磁共振、直腸內超音波、超音波引導的直腸周圍淋巴切片、和正子造影, 能更正確地選擇病人, 因此被過度治療的病人數目減少中。



2. 2001年ASCO的建議做法是:
a) 對臨床上可切除的疾病, 手術前治療必須用在技術上不能做括約肌保留的病人。

b) 經直腸超音波分期為T3的疾病, 建議手術前整合治療和手術後化療。
但是有15%的病人在手術前整合治療後達到病理完全反應(pCR), 是否仍該給予手術後化療呢? 目前大家開始考慮這個問題。

c) 手術前整合治療的建議做法是
在手術前電療5.5週的期間, 每週5天連續輸注 5-FU 225 mg/m2 或者推注5-FU/LV (45 Gy to the pelvis followed by a tumor boost of 5.4 Gy in 28 1.8-Gy/fx), 在電療完成後的4~8週施行手術。



3. 短期密集式手術前電療(intensive short-course pre-operative radiation):
a) 典型做法是25Gy/5fx, 然後一星期後手術。瑞典直腸癌試驗(Swedish Rectal Cancer Trial)(NEJM 1997)是手術前電療的隨機研究中唯一報告有意義的改善局部控制和存活。他們將臨床可切除的直腸癌(T1-T3)隨機分成直接手術或是一星期給予25Gy後等一星期再手術, 接受手術前電療降低局部復發(12% vs 27%, p<0.001), 同樣地改善5年存活率(58% vs 48%, p=0.04)。

b) 最近的報告是荷蘭CKVO 95-04(NEJM 2001), 他們在1805位臨床可切除的直腸癌(T1-T3)病人隨機分成直接手術(全直腸系膜切除; TME)或短期密集式手術前電療後再手術。雖然手術前電療降低局部復發(8% vs 2%), 2年存活率卻沒有差別(82%)。

c) 要正確比較短期密集式手術前電療和傳統手術前同步化電療的局部控制和存活是不可能的, 因為兩者在病人選擇有偏差。傳統手術前同步化電療只侷限在臨床分期T3疾病的病人; 然而大多數短期密集式手術前電療的研究包括臨床分期T1-T3疾病的病人。



4. 手術前整合治療或手術後整合治療:
有三個針對臨床可切除的T3直腸癌的隨機試驗已經報告。兩篇來自美國(INT 0147, NSABBP R-03), 一篇來自德國(CAO/ARO/AIO 94)。這三篇都是採用傳統電療劑量和技術, 同時給予5-FU為基礎的化療。不幸的是, INT 0147和NSABBP R-03病人收集不力而提早結束。NSABBP R-03的初步報告(Proc ASCO 2001)顯示手術前整合治療保留括約肌而且沒有疾病的比率較高(44% vs 34%)。幸運的是CAO/ARO/AIO 94將完成計劃收集超過800位病人。



5. 手術前電療或手術前化電療:
Minsky的回顧性資料指出: 和手術前電療相比較, 手術前化電療增加病理分理下降; 另外和手術後化電療相比較, 手術前化電療降低急性毒性發生率。有一個EORTC 22921的隨機研究正在調查手術前整合治療是否優於手術前電療。



6. 以手術前電療保留括約肌:
手術前治療一個主要目的是保留括約肌。從保留括約肌的觀點來看, 手術前治療好處是減少原發腫瘤的體積。當腫瘤靠近齒狀線(dentate line), 減少腫瘤體積可以讓外科醫師執行括約肌保留手術, 使得APR變成LAR。當腫瘤直接侵犯肛門括約肌, 即使是達到完全反應也不可能保留括約肌。有兩個重要的爭議: 第一, 是否分期下降有利於保留括約肌; 第二, 如果手術前電療有效, 短期密集式手術前電療和傳統電療哪一種較好?
a) 是否分期下降有利於保留括約肌?
Graf(Radiother Oncol 1997)指出分期下降最明顯是發生在短期密集式電療結束後到手術之間至少10天以上的間隔。荷蘭CKVO 95-04(JCO 2001)也指出一星期的間隔沒有分期下降的效果。沒有其它短期密集式電療的隨機研究提及保留括約肌的爭論, 因為這不是他們研究的重點。

b) 短期密集式手術前電療和傳統電療哪一種較好?
當手術前治療的目的是保留括約肌, 2002年ASCO建議採用傳統的電療劑量和技術, 每次1.8Gy, 總劑量45~50.4Gy。手術必須在電療結束後4~7星期才進行。和短期密集式電療有兩個地方不同, 第一是允許從電療的急性副作用恢復, 第二是等待時間讓分期下降。Lyon R90-01(JCO 1999)的數據顯示電療結束後間隔2星期以上增加分期下降的機會。仍不清楚是否短期密集式電療後等待4星期再手術可以增加分期下降。

c) 括約肌保留的效果:
到2002年ASCO有7個系列報告, 所有都是採用傳統的電療劑量和技術, 其中3個只有電療, 另外4個採用整合治療。NSABP R0-3(Dis Colon Rectum 1997)應用整合治療只有23%保留括約肌, Lyon R90-01(JCO 1999)只用電療有44%保留括約肌, 其餘5個研究介於66~89%。



至於局部晚期或臨床分期T4直腸癌的治療

1. 在1980年代, 美國許多機構嘗試手術前電療(pre-op RT):
發現在全劑量手術前電療後, 有1/2~2/3的病人可以完全切除, 但是這些完全切除的病人至少有1/3局部復發。



2. 最近在增進局部控制的努力包括手術前同步化電療和手術中電療:
a) 手術前同步化電療(pre-op CCRT):
(i) 由於adjuvant CCRT的成功, 嘗試將這方式用於 pre-op CCRT, 雖然只有少數病人和短期的追蹤, 這些研究顯示比起 pre-op RT 可以改善可切除率, 而且可能增加局部控制和存活。

(ii) 5-FU為基礎的化療必須和中~高劑量的手術前電療同時給予:
> 電療的劑量和給法大家都差不多: 給予骨盆45~50.4 Gy/25~28 fx。
> 但5-FU的給法大家差異性很大。

(iii) 1999年ASCO的建議是:
5FU 225mg/m2/d x 5d/wk civ throughout the 5.5-wk course of pre-op RT
(45 Gy to the pelvis followed by a tumor boost of 5.4 Gy in 28 1.8-Gy/fx)

b) 手術中電療(intra-operative electron-beam radiation therapy, IOERT):
(i) 劑量: 10~20Gy
complete resection with margin(-): 10~12.5Gy
partial resection with microscopic residual: 12.5~15Gy
partial resection with macroscopic residual: 17.5~20Gy

(ii) MGH從1978年開始IOERT的方式, 64位局部晚期直腸癌病人接受全劑量手術前電療和手術中接受手術中電療

手術切除範圍 5年局部控制率 5年疾病特定存活率
complete resection 89% 63%
microscopic residual 68% 40%
macroscopic residual 57% 14%