憂鬱症是什麼？？

Question

為什麼會得憂鬱症？？
台灣有多少人的憂鬱症？？
年齡層大多是幾歲？?

Answer 1

一、憂鬱症的盛行率 ( prevalence ) 約15％，女性較高約佔25％。發生率 ( Incidence ) 亦高於一般疾病10 ％ 的發生率，而內科住院的患者約15％。雙極性躁鬱症少於單極性憂鬱症，其盛行率一生之中約佔1％的機會，相同於精神分裂病。美國的國家精神衛生研究院已經開始拓展一項工程來提醒社會大眾及醫學界對於憂鬱症的重視。憂鬱症往往被忽略了而當作是一般的壓力反應，或僅僅是一種意志的薄弱，或者認為患者只是意識的企圖欲達到心理上的再次獲得（Secondary gain）的需求而已，而不會去注意到已經產生了憂鬱的症狀了。 二、性別：  女性憂鬱症的盛行率約為男性的兩倍。但研究資料顯示西方國家的女性患憂鬱症的比率大於男性亦不僅是以社會學的觀點視之，不能用女性社會地位比男性低而所導致，尚須考慮在基因、荷爾蒙等體質的差異及生理週期變化之不同，以及應付壓力之心理防衛機轉之使用習慣與個人調適壓力之生活模式、社會心理之支持系統的資源等相關的複雜因素等。然而雙極性躁鬱症則男女近似，其盛行率沒有什麼差別。 三、年齡： 一般而言，雙極性燥鬱症的發病年齡早於單極性憂鬱症。前者可以早自孩童時期約5歲到50歲的年齡皆可發病，亦有少數大於50多歲以上的年齡才發病，平均發病年齡約30歲。而後者的平均發病年齡是40歲，約一半左右的病人發病在20至50歲之間。根據最近流行病學的調查發現近來20歲以下發病憂鬱症的比率（Incidence）有增加的趨勢，若此資料可靠，則可能跟青少年相對性的增加使用酒精或其他的藥物濫用有關係。  四、種族：      照理說其盛行率在不同種族之間應該沒有什麼差別。但有可能是因為醫師本身在不同的種族或文化背景裡，對疾病的認知與判斷有不同的看法，例如白種人的醫師容易忽略（Underdiagonse低估）黑人及拉丁民族的憂鬱症狀，而將他們看成是精神分裂病。   五、婚姻狀態：  一般而言，婚姻穩定的人較少發生憂鬱症狀，缺乏親密的人際關係之人則較容易發生。離婚者或單身貴族較之於結婚者易於產生躁鬱症，統計上亦顯示婚前（單身）發病於較年輕階段的年齡，亦因而影響到婚後婚姻生活之不協調的可能性。婚姻生活的破裂所產生的壓力，或單身生活缺乏親密的社會支持資源所形成孤單、寂寞的壓力皆可能擾亂腦部神經傳導物質的平衡而發生情感性精神疾病。同樣地先有了情感性精神疾患者可能錯過婚姻的良好機緣，而變成單身貴族（若未獲得適當的治療則心情極差，看什麼皆不順眼，或過份地敏感、自卑、煩躁、缺乏信心、全身不適感、不敢結婚等），或因未曾好好接受治療，病情不穩，而影響婚後的生活，而造成破裂的婚姻。 六、社會經濟與文化背景：  並無資料顯示社會經濟的狀態與憂鬱症的相關性，而雙極性燥鬱症的社會經濟地位高於一般社會經濟的平均數。憂鬱症發生於鄉下的地方多餘居住在都市地區的人。燥鬱症的教育背景發生於大學沒畢業者多於有畢業者，可能是燥鬱症的發病年齡較早之故而影響了學業功課。 肆、病因：  社會心理因素、基因體質因素、生物化學因素互相影響，例如社會心理因素的刺激再有憂鬱症體質基因傾向的人身上會影響其腦內神經傳導物質之變化，缺乏而造成焦躁型憂鬱症。另一方面基因的特殊體質及生物化學的變化（缺乏某些物質）造成對社會心理的壓力特別敏感而反應過度。 一、 生物化學因素： （1）Biogenic  Amines 生物胺 從患者的腦脊髓液、血清、小便中測定5-HIAA、HVA、MHPG等的異常發現，而假設情感性精神疾患合併有生物胺的異質化調節不良現象。        蛇根鹼Reserpine Catecholamine 及5H-T的節前神經囊泡防止其儲存，而引起憂鬱症。MAO抑制劑干擾MAO在Cytoplasm的degradation而可以治療Reserpine所導致的憂鬱症狀。        公元1966年Ashcroft等人發現憂鬱患者的腦脊髓液（CSF）裡的Serotonin代謝物5-HIAA減少，此假設理論於1972年亦被Mendels證實，以及1973年的post等人所認同。但至今尚未弄清楚到底是腦中缺乏5-HT或是因增加Serotoninergic接受器的敏感度，或則是serotoin之前驅物質Tryptophan 的缺乏亦未被確定。但可以被了解的是腦內5-HT合成的降低可以導致憂鬱症。最近有人發掘tritiated-imipramine與血小版的結合降低於有憂鬱症者身上。    腦激胺Serotonin降低Serotonin可以抑制跟意識狀態及睡眠有關的腦內網狀賦活系統生枝（Reticular formation, Ascending branch）而導入常型睡眠（Non-REM Sleep）及提高神經疼痛的閾值而減少疼痛的敏感度。所以缺乏Serotonin的憂鬱症患者經常失眠，半夜或早醒，怕吵雜（因其警覺中樞很敏銳alert，一點點聲音即醒來或煩躁不安）、容易擔心小事情、易怒、囉唆嘮叨、全身無故酸痛又檢查不出什麼病、怨嘆、自責、人生乏味、孤單感， 所以缺乏Serotonin 的患者，大多呈現Agitated Depression （焦躁型）很容易被誤診為焦慮症，恐慌症（Panic Disorder）或恐懼症（Phobic Disorder）。  此類型的憂鬱症患者佔大多數，而時常合併有緊張性頭痛、全身酸痛、胃腸不適、口乾（火氣大），容易感冒等。最有效的抗憂鬱劑是Tryptanol ( Amitryptyline) 或Sinequan ( Doxepine ) 達到有效的治療劑量時可以單此藥品使用而不必另加服安眠片或抗焦慮藥。 新腎上腺素Nnorepinephrine的減少早在1965年Bunney 與 Davis，及1974年Schild Kraut  已有文獻報告。新腎上腺素使睡眠由深變淺眠，而異型睡眠(REM Sleep) 則受此影響。遲緩型憂鬱症psychomotor retardation 患者大多缺乏此素，而較不影響入眠的常型睡眠。此症狀表現出不想出門、懶得動、心有餘而力不足、胃口差、全身乏力、灰心、但睡眠良好。      多巴胺Dopamine 缺乏可以引發憂鬱症而過高則形成狂躁症或精神分裂病。多巴胺的減少會引起老年人的說話慢、哀悼時間長久、行動緩慢、神經協調能力退化、身體姿勢難堪、個性固執而刻板、以及心情低落等。但若多巴胺過多，減少多巴胺濃度的藥物，像Reserpine 可導致憂鬱，而巴金森氏症患者亦約40％合併憂鬱症。同時tyrosine，安非他命及buropion ( Wellbutrin )皆可以減低憂鬱的症狀。最近有人認為Depression 患者在Mesolimbic 多巴胺的路徑功能不良，且多巴胺第一類型D1的接受器可能在憂鬱症患者身上呈現乏力（Hypoactive）。  有人發現Dopamine 與Acetylcholine 呈現平衡狀態，而當憂鬱期Acetylcholine的活動量增加，狂躁期則減少。剛巧與Dopamine相反。 （2）其他神經化學因素      GABA（Amino acid氨基酸類）Neuroptides(如Vasopression及鴉片胺)，以及secondary messenger systems如 andenylate cyclase，phosphotidylinositol及鈣等的調節亦影響到情感性精神疾病的問題。 （3）睡眠異常      使用腦電波圖EEG測試憂鬱症患者發現入眠延遲，異型睡眠（REM Sleep）縮短，而第一次異型睡眠卻反而延長，以及異常的delta波（深眠期的慢波）。  （4）引燃Kindling      重覆在閉值以下的刺激—神經原而使之誘發動作電位，產生抽慉或不適當的情緒或行為反應。尤其腦內邊緣系統最容易誘發Kindling效應而產生情感或行為之精神疾病問題。有人使用Anticonvulsants例如Tegretol癲通（約抗癲癇劑量之半量即可），或Depakene來治療狂造症(即Bipolar Disorder)，可能係攝葉部位產生Kindling效應之故。  （5）神經免疫調節      當人有壓力的時候，例如失去親人會使腦下垂體分泌ACTH增加，再刺激腎上腺皮質層分泌可體素醇 Cortisol 而降低免疫力及影響生理之健康，食慾減低、 煩躁易怒（loss of control），無助、無望等憂鬱症狀。如下所示：     慢性壓力的生理反應 （1）增加血糖（糖質新生）。 （2）增強胃部刺激。 （3）增加尿素的產生。 （4）促進脂肪游離。 （5）促進酸進入循環系統動脈硬化的形成。 （6）促進非阻塞性的心肌壞死。 （7）降低免疫機能，容易感染疾病或癌症。 （8）強化帶狀庖疹。 （9）增加酮體產生。 （10）抑制食慾。 （11）引發無望、無助及煩躁易怒的憂鬱症。   See Henry ＆ Stephens(1997)，Selye(1976)，Yates ＆ Maran(1972)， Yuwiler(1976)，MaCabe ＆Schneiderman(1984)，Makara ，Palkovitz，＆ Szentagothal(1980)for reviews。   二、Genetic factors 基因遺傳因素： 家族研究發現躁鬱症患者的一等親罹患躁鬱症的機會是控制組的8到18倍，而憂鬱症的患者的一等親罹患憂鬱症的機會是控制組的2-10倍。雙胞胎研究同卵雙胞胎罹患同樣躁鬱症的機會有33-90％，異卵則僅有5-25％的機率。然而同卵雙胞胎同樣罹患的機率為50％，而異卵降為10-25％顯然情感性精神疾病跟遺傳基因的體質因素有很大的關係。 遺傳基因影響一個人的個性（性格），而憂鬱症患者的性格大多數是積極、認真、負責任、求完美、刻苦耐勞、守正不阿、患得患失、小心謹慎、要求自己高、也要求別人高、較傾向於A型性格（Type A personality）的人比傾向於B型（非血型）性格的人在體質上容易罹患憂鬱症、妄想症及心身症（Psychosomatic Disorder）等。 三、 社會心理因素： 生活事件的壓力對於情感形疾病第一次發作的影響之大於後續的幾次發作。壓力的本身可以導致腦神經內生化物質的長期變異，各種的腦神經傳導物質及神經傳導之間訊息傳遞系統功能的狀況之改變，包括神經原的流失，神經細胞突接合處的接觸功能降低等，而使得患者在一次發病之後，以後每一次會再發病而不一定有外界壓力之原因。因此社會心理及環境的壓力可以擾亂神經傳導物質之平衡（Homeostasis）而產生憂鬱症或其他情感性精神疾病；同時，腦神經傳導物質之不平衡亦會引起情緒、思考及情感之表達，身心互相影響，亦即近百年來，20世紀之後身心靈合一，全人一致觀念之印證。 伍、診斷：       依照美國精神醫學會1994年新編的精神疾患診斷標準手冊第四版（DSM─IV）。 一、主要憂鬱症 Major Depressive Episode 1. 兩週內同時出現下列五項以上的症狀，且改變先前之社會功能；並且至少包含 ? 憂鬱的表情 或? 興趣感或愉快感消失等其中之一項。 ＊ 注意：並不包括一般身體疾病，或情感不相稱的妄念或幻覺等症狀。 （1）終日、幾乎天天呈現憂鬱的表情，主觀地感受到悲傷、空虛、或客觀地呈現哭泣現象。（註：小孩或青少年可能以激動不安的情緒表現出來）。 （2）很明顯地興趣或愉快感，消失活動量減少。 （3）因食慾差而進食少以致顯著地體重下降或因焦躁進食多而體重增加（一個月體重改變5 ％ 以上），或者是幾乎每天食慾增加或減少。（註；小孩子的體重未能按預期的成長）。 （4）幾乎每天失眠或睡眠過多。 （5）幾乎整天激躁不安或遲緩呆滯（客觀的察覺）。 （6）幾乎天天感到疲倦或全身乏力。 （7）幾乎成天感到無價值或過份、不適當的罪惡感（並非僅僅自責或因生病的罪惡感）。 （8）幾乎全天無法集中注意力，腦子空白感，想不出事情，猶豫不決。 （9）重覆地有死亡念頭（非僅害怕死亡），重覆地有自殺意念而沒有特殊的計畫，或自殺企圖，或是有強烈的自殺行動的計畫。 2. 症狀引致臨床上明顯的困擾或社會、職業、或其他重要功能的損害。 3. 此症狀非來自藥物、酒癮、藥癮的生理反應，或內科問題，如甲狀腺過低等情況。 4. 哀悼反應之後無法回復正常的快樂，例如失去親人而哀悼悲傷兩個月以上，仍然一直無法恢復心情的平靜，而呈現明顯的社會功能受損、無用、無助、無望、無價值的感覺、自殺意念、精神萎靡不振等。 上帝愛護人類恩賜給人類各種的心理防衛機轉來應付外界的身心壓力，藉以保護自我的強度，而維持了體內的恆定狀態（Homeostasis）。當我們遭遇挫折或痛苦的事件而憂傷難過的時候，所謂「時間會沖淡一切」，就是潛意識裡會自然而然地使用各種不同的心理防衛機轉來兼顧「自我」（ego）的完整性，藉以解決外來的壓力，過些日子之後，心情自然逐漸趨於平靜而好過些。 例如當你遺失一輛腳踏車的時候可能會使用「投射」的心理防衛機轉，而批評警察或不滿政府，使用「內射」而責怪自己不小心，或使用「合理化」說舊的有去，新的才會來等等。 親人過世的時候，一般人慣用「投射」而埋怨別人，怪罪醫護人員沒善盡責任，此際容易發生醫療糾紛。事實上醫護人員已盡力而為，沒有過失，只是家屬暫時承受不了突來的打擊而使用各種心理防衛機轉來維護精神的健康，過些日此自然心情會漸漸平和，所以醫護人員不必太對抗（以免增加家屬的壓力而更加投射，弄得沒完沒了），而只要以同理心支持、安慰家屬，幫助家屬度過那短暫的艱難悲痛的時期，則可以減少哀家的投射心理，而避免了無謂的醫療糾紛。家屬亦可能使用「內射」而責備自己沒早些將死者送醫院治療，或使用「退化」而顯得過份幼稚、衝動、依賴、自我中心等，此時「語言的、邏輯的」任何安慰話語皆聽不進去，而須使用非語言的溝通（身體語言），亦即安靜地陪伴家屬，或溫馨的手輕輕的安撫哀者的肩、背上，這時候無聲勝有聲。 中國人的習俗，家人過世要作「百日」之後，即可以刮剃鬍鬚、理頭髮、穿漂亮的衣服去參加喜宴。表示約三個多月之後，一般人哀悼的時間已經足夠調適，心情應該可以恢復平靜，不再無故悲泣。假使家屬還是繼續憂傷悲痛（老年人因多巴胺 Dopamine減少而延遲哀悼反應，哀悼時間會拖長，超過三個月以上），並不是這一位家屬特別孝順，別人不哭，只有他繼續哀悼悲泣，而可能是他已經患了憂鬱症，單單用心理治療或輔導無法改善憂鬱，必需服用抗憂鬱劑來補充或調整因親人逝世的社會心理壓抑所造成的腦神經傳導物質的不平衡。正常人的哀悼反應是悲痛的表現愈來愈緩和，而憂鬱症則愈來愈悲傷，時間無法沖淡一切。 二、輕度憂鬱症之診斷標準 1. 憂愁的情感反應持續兩年以上。小孩或青少年則呈現激動不安（煩躁）至少一年以上。 2. 呈現下列症狀至少兩項： （1）胃口差或食量過多 （2）失眠或睡眠過多 （3）疲倦或乏力感 （4）自尊心低 （5）注意力差或難以下決定 （6）無助感 3. 兩年期間（小孩或青少年僅一年）發病時候至少有1.和2.的症狀至少持續兩個月以上。 4. 發病的最初兩年（小孩及青少年僅一年）沒有重大（主要）憂鬱病症狀，亦即非重大憂鬱症之部分症狀之減輕或消失。 ＊ 附註 ：可以有先前的重大憂鬱症狀且完全消失之後（即兩個月已沒有明顯之症狀）才發生輕度憂鬱症狀。除此之外，發生輕度憂鬱症之頭兩年（小孩及青少年為一年）亦可能有附加重度憂鬱症狀，若符合診斷標準則兩項皆可同時存在。 5. 未曾有狂躁、輕躁症，或躁鬱症、循環性情感疾患等。 6. 非精神分裂病或妄想症的憂鬱症狀。 7. 此症狀引起臨床上顯著的困惑或社會功能，職業功能等的損    害。    早期發作：於21歲以前發病。    晚期發作：於21歲以後發病。   陸、治療及處理 一、藥物治療： 1. 安眠片或抗焦慮劑：注意老年人劑量宜減低 當抗憂鬱劑效果尚未達到治療量之前，患者仍然會失眠、焦慮，則可以合併使用，若達到治療量之際，則不需要服用安眠片或抗焦慮劑，而緊緊單一使用抗憂鬱劑即可，所謂「武功高深的人一掌就打死人」，而不必「亂槍打鳥」。假若仍然失眠，表示抗憂劑量不夠，則需逐漸加量，或因副作用如口乾（ 加Bisolven可稍緩解）、心悸（加服Inderal 10mg qid可改善）等之故。通常治療兩個月以上仍須加服安眠片，表示仍沒有真正治療好憂鬱症，則可以改換別種抗憂鬱劑看看。抗焦慮劑用在治療初期可合併用；但切勿長期服用，以免成癮，等憂鬱症改善之後，焦慮狀態自然會緩解，而不必一直服用抗焦慮片。 2. 抗憂鬱劑：老年人的劑量宜減輕 （1） Melleril 10mg 及 Sulpiride 50mg 亦可以治療輕度的憂鬱症。 （2） Cyclic Antidepressants: a. SSRI 即Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors這些藥，包括 Fluoxetine ( Prozae 20mg ) – Bicyclic  對強迫症、暴食症等亦有效。 Fluvoxamine( Luvox ) – Monocyclic Paroxetine ( Paxil ) – phenylpiperidine Sertraline ( Zoloft  50mg )- Tetrahydrona phthalnmine 價格較貴，這些藥使用較簡單1天1-2次即可，少有心悸、口乾、便秘、小便困難之副作用，但對失眠型的憂鬱症效果差，須另服安眠片。此劑較不會引起體重增加之困擾。    b. SNRI即Selective serotoive ＆NE-Reuptake inhibitas,例       如Efexor惠氏藥廠（Venlafaxine HCl）每粒37.5mg，作用迅       速有效，對NE及serotonim缺乏之憂鬱症時有效。    c. Tricyclic Antidepressonts 可治療尿床症，包括 Imripramine( Tofranil 10mg , 25mg ) 幫助睡眠較差， 增加 Norepinephrine. Amitryptyline ( Tryptanol 10mg 25 mg )增加serotonin. Sinequan ( Doxepine 10mg ,25mg )增加serotonin. （此三劑亦可於睡前給予治療尿床症），有口乾、心悸、便秘、小便困難之副作用，價錢便宜，對失眠患者有效。 （3） Monoamine Oxidase Inhibitors a. MAOIS ( Irreversible MAO-A-B Inhibitor ) 為第一代MAOIS，台灣禁止使用與含有Tyramine食物如乳酪，豆腐乳、香蕉、啤酒、內臟、滷蛋等混合吃容易導致血壓高、腦中風等急症。 b. RIMA ( Reversible Mao-A Inhibitor )為第二代MAOIS，台灣已有進口，比第一代安全性高，食用含有Tyramine食物安全。對Social phobia亦有效。 憂鬱症患者平均治療時間為兩年。 二、心理治療： 1. 分析性心理治療： 將慣用消極或負面的心理防衛機轉調整成積極或正面的心理防衛機轉而使人際關係、自我信心與成熟穩健的人生觀改善及減少壓力，之後須經一段時日則腦神經傳導物質愈趨平衡。 例如慣用「投射」的心理防衛機轉容易產生人際關係不良，都是責怪別人、論斷、批評他人；「內射」則自責、自卑太過容易造成自信心缺乏，而更一事無成，裹足不前。「退化」則顯得幼稚、衝動、唯樂主義、依賴、不成熟會令人瞧不起。這些負面、消極的心理防衛機轉若過份地使用會反而帶來壓力。若調整成正面、積極的心理防衛機轉，如昇華、取代、感恩等則可促進人際關係的和諧，提升自信心，化悲憤為力量，成熟穩健的生活態度則可以減輕身心壓力，改善憂鬱症狀。 2. 教會功能： 從「精神醫學」的角度看基督教的教會有個別及團體心理治療、行為治療、家庭治療、工作治療、音樂治療、藝術治療、環境治療等功用，也有社會支持之果效。例如學習「禱告」的功課，向神懺悔、傾訴、祈求、歌頌或讚美等，猶如心理分析性心理治療的第一階段患者向治療者的回溯性訴說，將自己過去的種種事故，內在的問題（老我）倒空傾吐出來，如同將一棟陳舊腐朽的房屋摧殘、對付與破碎，準備讓它重新建立。「讀聖經」查考神的話語，可以從上頭來

Answer 2

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Answer 5

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Answer 6

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Answer 7

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