為什麼會造成肋膜積水呢?????

Question

為什麼會造成肋膜積水呢?????

Answer 1

肋膜之積水, 依其生化特徵, 可大致為通透性( transudative) 及滲出性 (exudative ) 兩大類, 當肋液之蛋白總量小血清中蛋白質總量的0.5 倍, 而且其乳去氫脢(LDH)含量小於血清中乳酸去氫脢的0.6 倍, 同時乳酸去氫脢之量小於正常血清中乳酸去氫脢上限之三分之二時, 屬於通透液, 若不符合上述三個條件之任何一者, 則為滲出液.(一) 通透性肋膜積水之原因: 1>    鬱血性心衰竭:此類病人多以雙側性肋膜積水表現, 當只有單側積水出現時, 右側出現之機會為左側兩倍.` 2>    肝硬化: 肝硬化之病人可能因低蛋白血症而致肋膜積水, 但更常見之原因則是由於大量腹水積放, 水經由棋膈膜缺損入肋膜中, 此時所出現肋膜積水, 部份單側出現於右側, 亦有少部份有單側左側或兩側出現之情形. 3>    腹膜透析:由於腹膜透析液進入肋膜所致; 4>    腎性症候群: 此類病人約有20% 會產生肋膜積水, 且常位於肺下側室 ( infrapulmonary). 5>    上腔靜脈症候群 6>    尿胸 (urinothorax ):極少數之病人可因輸尿管阻塞, 受傷或腹膜區發炎而致尿液順著腹膜區進入肋膜. 7>    粘液性水腫(myxedema):此類病人之肋膜液常是介於通透液及滲出液之間. 8>    肺栓塞:肺栓塞之病患出現肋膜積水, 約20 % 為通透液.   最近亦有人建議, 若包含以下條件亦可稱為 滲出性 (exudative ) :     1> 膽固醇  45 mg/dl     2> 血清白蛋白比肋膜積液白蛋白比值小於1.2 g/dl     3> 血清膽紅素比肋膜積液膽紅素比值大於 0.6 (二) 滲出性肋膜積水之原因:  1. 惡性肋膜積水最常見的腫瘤依次為肺癌, 乳癌及淋巴瘤   2. 感染性疾病.   3. 肺栓塞   4. 消化道疾病: 包括急性胰臟炎, 食道破裂, 上腹部之膿瘍及接受腹部手術     等.   5. 結締組織疾病.   6. 藥物:包括 nitrofurantoin, methysergide, bromocriptine, amiodarone, procarbazine, mitomycin 等均可造成肋膜積水及肺浸潤.   7. 尿毒症   8. 其它   (三) 診斷方法: 1.    胸水抽取: 抽取之胸水, 可送生化檢查, 細胞學檢查, 細胞分類及各式培養等.     例如: 1> 若在肋膜積液內有血出現, 表示可能有腫瘤, 肺栓塞, 或是外傷, 若肋膜液之Hb 與血中之Hb 比值> 0.5 則表示為血胸.          2> 若Ph > 7.3 則最常見為膿胸,肺結核, 惡性腫瘤, 膠原血管性疾病, 食道破裂 3>肋膜積液內的糖份若小於40 ml/dl,常見於膿胸, 類風濕性關節炎, 肺結核或惡性腫瘤. 4>肋膜積液內的Amylase 上升常見於胰臟炎,偽性胰臟囊炎, 腎衰竭, 惡性腫瘤, 食道破裂, 或是子宮外孕破裂. 5> 上升的TG ( > 110 ml/dl ) 代表乳縻胸 6> 惡性胸水的細胞學診斷約為60 %. 2.    肋膜切片: 當臨床上懷疑為惡性胸水或結核性肋膜炎, 而胸水無法肯定時, 可加做肋膜切片; 通常結核性肋膜炎, 肋膜切片, 可得到50 %至80% 之診斷率;而惡性胸水則有40% 之診斷率; 若再加上細胞學檢查, 更可高達70 % 至80 %. 3.    胸腔鏡檢查: 當重覆做上兩項檢查未有肯定結果, 而仍詗度懷疑時,可安排病人做胸腔鏡檢查, 對外觀有病變處, 拿取切片. 4.    支氣管鏡檢查: 對於伴有肺質病變者, 有助於診斷.   (四) 治療: 1.              惡性胸水:目前對於惡性胸水之治療, 多採支持性療法, 即利用肋膜沾黏術, 避免胸水大量堆積, 然對於化治療有明顯反應之腫瘤, 或是病人已有明顯局限性肺部疾病者, 則不考慮用為第一線治療, 至於因大支氣管阻塞而2玫肺業塌陷, 或是臟器層肋膜已形成厚實包膜, 以致肺部擴張無法完全者, 則可預期此沾黏術之效果將不彰.常用的藥物如下: 1> picibanil: 每次10K.E., 效果最好, 但也最為昂貴. 2> Bleomycin: 每公斤體重1 毫克 3> Mitomycin-C : 每次可注射8至12 毫克, 並可注射於心包膜內而不致  有太大作用. 4> Tetracycline :每公斤體重20至35 毫克, 價錢最為便宜, 但果可能是四者中最差者. 2.    膿胸及傍肺炎性積水:       臨床上, 膿胸常須與傍肺炎性積水 ( parapneumonic effusion )做鑑別, 因後者單靠抗生素注射即可痊癒, 而前者則需馬上插胸管引流. 一般說來, 當抽取之胸水外觀明顯呈現膿樣, 格蘭氏染色抹片發現細菌, 細菌培養呈陽性或是Ph 值小於 7.00 時, 均應考慮是膿胸而馬上予以胸管引流. 除此之外, 當追蹤傍肺炎性積水時, 若發現其LDH 值及白血球數目逐漸爬升, 且Ph 值及葡萄糖含量逐漣減少時, 即使細菌培養及抹片均呈陰性, 亦應予以胸管引流.約有 40-60 %的肺炎球菌及葡萄球菌性肺炎可出現傍肺炎性積水, 但在肺炎球性肺炎的患者, 積液幾乎總是無菌性的 ( > 95%) , 而在葡萄球菌性肺炎, 積液的細菌培養則為陽性, 嗜血流感桿菌 ( Haemophilus flu), 大腸桿菌 (Escherichia coli ) 及假單孢菌 ( Pseudomona ) 佔所有細菌培養陽性, 革蘭氏陰性菌性胸膜腔積液的70 %以上 ; 50%的軍團菌肺炎( Legionella pneumonia ) 的患者可出現胸膜腔積液.      膿胸常為多種厭氧菌 ( 35%) 或需氧/厭氧菌的混合菌(40%) 感染, 在18 歲以下的年輕患者, 凝固脢陽性葡萄球菌是最主要的致病菌, 盡管多次培養細菌, 有10 % -- 20% 的患者細菌培養為陰性.      膿胸常因較為黏稠且常會有間隔形成,故引流時應選用較大管徑者( 28至32 號), 如因多重間隔而致引流困難, 可考慮予以肋膜內注射血栓溶解劑, 目前常用者為Varidase, 每次400,000至800,000 單位, 可連續打5-7天,另外亦可考慮在超音波指引下用較粗針頭多處抽取.應積極努力地去尋找引起肺炎和胸膜腔積液的細菌; 痰的革蘭氏染色及細菌培養是重要的第一步檢查; 如果胸片發現肺浸潤影而患者不能自行排痰, 可試用霧化高張鹽水誘發排痰, 如果這些措施不能奏效, 經胸壁細針穿刺或支氣管鏡檢查可提供一些有價值的證據. 3.    結核性肋膜炎:一般在抗結核菌藥物治療下, 二週內病人會退燒, 而六週內積水會消失, 若附加類固醇之治療, 可加速其改善, 但對於以後殘存之肋膜增厚, 則似乎無大影響. 對於因大量積水而致呼吸症狀者, 可以導管引流, 但應避免長期放置, 以避免廔管形成. 4.    乳糜胸( chylothroax )當抽取之胸水呈現乳白樣時即應懷疑, 但除乳糜外, 亦有可能是假性乳糜 pseudochylous ) 或是乳糜樣 ( chyliform )積液, 其鑑別診斷及原因列於下表,

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