en vista de que otras veces me han ayudado con la tarea, mi siguiente exposicio (y con valor para examen) es sobre las tiroides... les solicito encarecidamente me ayuden con toda la informacion sobre tiroides... clasificacion, sintomas, mm concepto, en fin. todo loq ue se pueda, gracias ^^ saludos desde puebla....
2006-11-13 09:52:10 · 13 respuestas · pregunta de Dolores Ricaño 2 en Salud ➔ Enfermedades ➔ Otras - Enfermedades
TRASTORNOS TIROIDEOS
Son trastornos tiroideos el bocio eutiroideo, el síndrome del enfermo eutiroideo, el hipertiroidismo, el hipotiroidismo, la tiroiditis y los cánceres tiroideos. La exposición de la síntesis y la fisiología de las hormonas tiroideas y de las pruebas de laboratorio de la función tiroidea son prerrequisitos para una comprensión completa de estos trastornos.
Síntesis y liberación de las hormonas tiroideas
En la figura 8-1 se muestra el esquema general de la biosíntesis de las hormonas tiroideas. El yoduro, que se ingiere en los alimentos y el agua, es concentrado de forma activa por la glándula tiroides, convertido a yodo orgánico por la peroxidasa tiroidea e incorporado a la tirosina en la tiroglobulina intrafolicular contenida en el coloide de la superficie de la célula basal de la célula folicular del tiroides. Las tirosinas son yodadas en un lugar (monoyodotirosina) o en dos (diyodotirosina) y se acoplan para formar las hormonas activas (diyodotirosina + diyodotirosina (r) tetrayodotironina [tiroxina, T4]; diyodotirosina + monoyodotirosina (r) triyodotironina [T3]). Otra fuente de T3 en el interior de la glándula tiroides es el producto de la monodesyodación del anillo externo de la T4 por una selenoenzima: la 5'-desyodasa tipo I (5'-D-I). La tiroglobulina, una glucoproteína que contiene T3 y T4 en su matriz, es captada por el folículo en forma de gotitas de coloide por las células tiroideas.
Los lisosomas que contienen proteasas separan T3 y T4 de la tiroglobulina originando la liberación de T3 y T4 libres. Las yodotirosinas (monoyodotirosina y diyodotirosina) son también liberadas a partir de la tiroglobulina, pero sólo llegan al torrente circulatorio en cantidades muy pequeñas. El yodo es separado de ellas por las desyodasas intracelulares, y este yodo es utilizado por la glándula tiroides.
La T3 y la T4 que libera el tiroides mediante proteólisis pasan al torrente circulatorio, donde se unen a proteínas séricas fijadoras de hormona tiroidea para su transporte. La principal proteína sérica fijadora de hormona tiroidea es la globulina transportadora de tiroxina (TBG), que tiene una alta afinidad pero una baja capacidad para T4 y T3. La TBG responde en condiciones normales del 75% de las hormonas ligadas aproximadamente. Otras proteínas transportadoras de hormonas tiroideas -como la prealbúmina transportadora principalmente de tiroxina, denominada también transtiretina, que tiene alta afinidad pero baja capacidad para la T4, y la albúmina, que tiene baja afinidad pero alta capacidad para T4 y T3- dan cuenta del resto de las hormonas tiroideas séricas ligadas. Alrededor del 0,03% de la T4 sérica total y un 0,3% de la T3 sérica total están libres y en equilibrio con las hormonas ligadas. Para los tejidos periféricos sólo están disponibles la T4 y la T3 libres para la acción hormonal del tiroides.
Todas las reacciones necesarias para la formación de T3 y T4 son influidas y controladas por la hormona estimulante del tiroides hipofisaria (TSH), llamada también tirotropina, que estimula las células foliculares en la glándula tiroides. La TSH se une a su receptor en la membrana plasmática tiroidea en la superficie externa de la célula folicular y activa la enzima adenililciclasa, aumentando así la formación de 3':5'-adenosina monofosfato cíclico (AMPc), el nucleótido mediador de los efectos intracelulares de la TSH. La secreción hipofisaria de TSH es controlada por un mecanismo de retroacción negativo modulado por la concentración circulante de T4 y T3 libres y por la conversión de T4 en T3 en las células tirotrópicas hipofisarias. La T3 es la yodotironina metabólicamente activa. El aumento de los niveles de hormonas tiroideas libres (T4 y T3) inhibe la secreción hipofisaria de TSH, mientras que la disminución de los niveles de T4 y T3 produce un aumento de la liberación de TSH por la hipófisis. La secreción de TSH está influida también por la hormona liberadora de tirotropina (TRH), un péptido de 3 aminoácidos sintetizado en el hipotálamo. La TRH, liberada hacia el sistema portal situado entre el hipotálamo y la hipófisis, se une a un receptor de TRH específico en las células tirotrópicas de la hipófisis anterior y origina la liberación posterior de TSH. La regulación exacta de la síntesis y la liberación de TRH no se han aclarado, aunque ciertamente las hormonas tiroideas desempeñan una función.
En torno al 20% de la T3 circulante es producida por el tiroides. El 80% restante es producido por la monodesyodación del anillo externo de la T4 (5'-D-I), sobre todo en el hígado. También se produce monodesyodación del anillo interno de la T4 (5-desyodasa [5D-III]) en el hígado y en localizaciones extrahepáticas para producir 3,3',5'-T3 (T3 inversa o rT3). Esta yodotironina tiene una actividad metabólica mínima, pero está presente en el suero humano normal y en cantidades insignificantes en la tiroglobulina. Alrededor del 99% de la rT3 circulante se origina por desyodación del anillo interno de la T4 en los tejidos periféricos. Los niveles de rT3 aumentan en muchas situaciones en las que los niveles séricos de T3 disminuyen por la reducción de actividad del anillo externo 5'-D-I (p. ej., hepatopatías y nefropatías crónicas, afecciones agudas y crónicas, inanición y dietas deficientes en hidratos de carbono). Este aumento de rT3 se produce sobre todo por una disminución de actividad del anillo externo (5'-D-I), la cual reduce considerablemente el aclaramiento de rT3. Estos estados de enfermedad crónica, por tanto, conducen a una disminución de la producción de la hormona activa, T3, y a un aumento de los niveles séricos de rT3 debido a una disminución de su aclaramiento. La disminución de la producción de T3 podría ser una respuesta adaptativa a la enfermedad.
Efectos de las hormonas tiroideas
Las hormonas tiroideas tienen dos efectos fisiológicos principales: 1) aumentan la síntesis de proteínas prácticamente en todos los tejidos del organismo. (La T3 y la T4 penetran en las células, donde la T3, que se obtiene de la circulación y por la conversión de T4 en T3 dentro de la célula, se une a receptores nucleares individuales e influye sobre la formación de ARNm.) 2) La T3 incrementa el consumo de O2 mediante el aumento de actividad de la Na+, K+-ATPasa (bomba de Na), sobre todo en los tejidos responsables del consumo basal de O2 (es decir, hígado, riñón, corazón y músculo esquelético). El aumento de actividad de la Na+, K+-ATPasa es secundario al incremento de la síntesis de esta enzima; por consiguiente, el aumento del consumo de O2 probablemente también está relacionado con la fijación nuclear de hormonas tiroideas. No obstante, no se ha descartado un efecto directo de la T3 sobre la mitocondria. Se cree que la T3 es la hormona tiroidea activa, aunque la misma T4 pueda ser biológicamente activa.
Pruebas de laboratorio de la función tiroidea
Determinación de la hormona estimulante del tiroides (TSH) sérica: Medir la TSH sérica es la mejor manera de determinar la disfunción del tiroides. Unos resultados normales de la prueba excluyen esencialmente el hipertiroidismo o el hipotiroidismo, con la excepción de un hipertiroidismo secundario a un adenoma hipofisario secretor de TSH y de algunos Pacientes con hipotiroidismo central debido a enfermedad del hipotálamo y/o la hipófisis. Estas patologías se exponen brevemente más adelante. El nivel sérico de TSH define también los síndromes de hipertiroidismo subclínico (TSH sérica inhibida) y de hipotiroidismo subclínico (TSH sérica aumentada), ambos asociados con niveles normales en suero de T4, T4 libre, T3 y T3 libre.
Los recientes ensayos de TSH en suero que utilizan la metodología del ensayo inmunométrico son mucho más sensibles y exactos que el ensayo de primera generación que utiliza el radioinmunoensayo. Esta sensibilidad permite la diferenciación entre los niveles extremadamente bajos o indetectables encontrados en el hipertiroidismo verdadero y los niveles inferiores a los normales encontrados en determinados Pacientes, como por ejemplo Pacientes con el síndrome del enfermo eutiroideo (v. más adelante). Los ensayos inmunométricos de segunda generación (IEMA, IFMA e ICMA) tienen una sensibilidad funcional de 0,01 a 0,02 mU/l. Los ensayos de tercera generación (algunos ICMA) tienen una sensibilidad funcional de 0,01 a 0,02 mU/l. Los ensayos de cuarta generación en desarrollo tienen una sensibilidad funcional de 0,001 a 0,002 mU/l.
Determinación de la T4 total en suero: La T4 total en suero se determina con mayor frecuencia mediante ensayo inmunométrico que utiliza marcado isotópico (IRMA) o no isotópico, como una enzima (ensayo inmunoenzimométrico [IEMA]), un fluoróforo (ensayo inmunofluorométrico [IFMA]) o un compuesto quimioluminiscente (ensayo inmunoquimioluminométrico [ICMA]). Los ensayos inmunométricos miden la T4 total, tanto la hormona ligada como la hormona libre, aunque casi toda la T4 está ligada a proteínas. Estos ensayos son sencillos, baratos y rápidos. La T4 total es una medida directa de la T4, no afectada por contaminación de yodo no ligado a la T4. No obstante, los cambios en los niveles de proteínas séricas transportadoras producen cambios correspondientes en la T4 total, aun cuando la T4 libre fisiológicamente activa no se modifique. Por tanto, un Paciente puede ser normal fisiológicamente pero tener un nivel anormal de T4 total en el suero.
Es muy frecuente que la globulina transportadora de tiroxina (TBG) aumente en el embarazo, en el tratamiento con estrógenos o anticonceptivos orales y en la fase aguda de la hepatitis infecciosa. La TBG también puede estar disminuida genéticamente por una anomalía ligada al cromosoma X.
La TBG está disminuida principalmente por los esteroides anabólicos, como la testosterona, y por cantidades excesivas de corticosteroides. También puede estar disminuida genéticamente. Por último, las dosis grandes de fármacos como la difenilhidantoína y la aspirina y sus derivados desplazan a la T4 de sus lugares de fijación en la TBG, produciendo con ello resultados falsamente bajos del nivel sérico de T4 total.
Determinación directa de la T4 libre: Dado que las hormonas tiroideas libres están disponibles para los tejidos periféricos, determinar directamente la T4 libre en el suero evita los peligros de la interpretación de los niveles de T4 total, que están influidos por el nivel de proteínas de fijación. Así, los niveles de T4 libre en suero diagnostican con más exactitud la función tiroidea verdadera que la T4 total. La determinación directa del nivel de T4 libre en suero se valora con mayor exactitud mediante diálisis de equilibrio, la cual es engorrosa, cara, técnicamente exigente y no está disponible en la mayoría de los laboratorios comerciales. Este método separa la hormona ligada de la libre. El parámetro estándar («piedra de toque») de la determinación de la T4 libre en suero es la diálisis de equilibrio durante toda la noche del suero que contiene T4-I125; el porcentaje de T4 libre se calcula determinando las cuentas totales en el dializado divididas por la T4-I125 total añadida al suero y multiplicadas por la concentración de T4 total. Está disponible una versión simplificada en forma de reactivos listos para usar; la T4 libre se determina en el dializado mediante inmunoensayo.
Estimación indirecta de la T4 libre: Estas determinaciones son fácilmente accesibles, son más sencillas y coinciden extremadamente bien con los métodos para medir directamente la T4 libre mencionados antes. Los métodos basados en índices requieren dos pruebas independientes, una que determina la T4 total en suero y otra que mide el cociente de fijación de la hormona tiroidea o la captación de resina de T3. El índice de T4 libre se calcula entonces utilizando las concentraciones de T4 total y de TBG, el cociente de fijación de hormona tiroidea o la captación de resina con T3. El índice es directamente proporcional al nivel de T4 libre. Los métodos de inmunoensayo son estandarizados frente a una determinación directa de T4 libre mediante diálisis de equilibrio, por lo cual los resultados se expresan en unidades absolutas (ng/dl o pmol/l). Los dos métodos utilizados más comúnmente son un inmunoensayo en dos pasos y uno en un paso que utiliza un análogo de la T4. Estos ensayos no están completamente libres de la influencia de las proteínas de fijación o de sustancias presentes en el suero que puedan originar falsos aumentos o disminuciones de los niveles de T4 libre.
Determinación de T3 total y T3 libre en suero: Dado que la T3 está firmemente ligada a la TBG (aunque 10 veces menos que la T4), pero no a la transtiretina, los niveles de T3 total sérica medidos por los mismos métodos descritos antes para la T4 total estarán influidos por las alteraciones en el nivel de TBG sérica y por los fármacos que afectan a la fijación a la TBG. Los niveles de T3 libre en el suero se determinan con los mismos métodos directo e indirecto descritos anteriormente para la T4.
Prueba de la hormona liberadora de tirotropina (TRH): Se determina la TSH sérica antes y después de una inyección i.v. de 500 mg de TRH sintética. En condiciones normales se produce un rápido aumento de los niveles de TSH de 5 a
25 mU/ml, alcanzando un máximo a los 30 min y restableciéndose la normalidad hacia los 120 min. El aumento es exagerado en el hipotiroidismo primario. La prueba de TRH puede ser útil para diferenciar el hipotiroidismo hipofisario del hipotalámico. Los Pacientes con un hipotiroidismo secundario a una deficiencia hipofisaria tienen una respuesta de TSH nula o disminuida a la TRH. Los Pacientes con un trastorno hipotalámico que tienen una reserva deficiente de TRH y una reserva hipofisaria normal liberan habitualmente cantidades normales de TSH en respuesta a la TRH, aunque la liberación puede ser tardía y prolongada, ocasionando un desplazamiento en el tiempo de liberación. En el hipertiroidismo, la liberación de TSH permanece inhibida, incluso en respuesta a TRH en inyección, como consecuencia de los efectos inhibidores de la T4 y la T3 libres elevadas sobre las células tirotropas hipofisarias. En cualquier caso, con los ensayos de TSH más modernos, la prueba de TRH se necesita raras veces para diagnosticar la disfunción tiroidea porque la TSH sérica basal es proporcional a la respuesta de TSH a la TRH.
Determinación de autoanticuerpos tiroideos: En casi todos los Pacientes con tiroiditis de Hashimoto se muestran autoanticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y, con menos frecuencia, contra la tiroglobulina, y los autoanticuerpos contra la peroxidasa tiroidea se detectan habitualmente en los Pacientes con enfermedad de Graves. Esas dos clases de anticuerpos se determinan comúnmente mediante enzimoinmunoensayos; una prueba de autoanticuerpos contra la peroxidasa tiroidea ha sustituido a la antigua prueba de aglutinación con eritrocitos tratados con tanino para autoanticuerpos antimicrosómicos (M) tiroideos. Un autoanticuerpo dirigido contra el receptor de TSH de la célula folicular tiroidea (TRAb) causa el hipertiroidismo en la enfermedad de Graves. Para determinar los TRAb se utilizan dos métodos generales. Los ensayos de unión-inhibición de TSH determinan la capacidad de la IgG sérica para inhibir la unión de TSH-I125 a receptores de TSH solubilizados. El ensayo del anticuerpo estimulante del tiroides mide la capacidad de esas IgG para estimular la generación de AMPc o la captación de I125 en diferentes sistemas biológicos, por ejemplo, cultivos en monocapa de células tiroideas aisladas, células foliculares de rata cultivadas (FRTL-5) o células tiroideas obtenidas de tejido humano o porcino. Por último, se pueden detectar anticuerpos contra T4 y T3 en Pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune y pueden afectar a las determinaciones de T4 y T3, pero casi siempre carecen de importancia clínica.
Determinación de la tiroglobulina: El tiroides es la única fuente de esta glucoproteína yodada de alto peso molecular, la cual se detecta fácilmente en Pacientes normotiroideos y suele estar elevada en Pacientes con bocio no tóxico y tóxico. La utilidad principal de la tiroglobulina sérica está en la evaluación de Pacientes después de una tiroidectomía casi total o total, con o sin ablación por I131, para el cáncer tiroideo diferenciado. Los valores de tiroglobulina sérica normales o elevados indican la presencia de tejido tiroideo residual normal o maligno en Pacientes que reciben dosis supresoras de TSH de l-tiroxina o tras la interrupción de la l-tiroxina. El principal problema del ensayo inmunométrico actual y de los métodos de inmunoensayo en la determinación de la tiroglobulina sérica es la presencia de anticuerpos de tiroglobulina, lo cual suele conducir a una infravaloración de la tiroglobulina sérica.
Prueba de captación de yodo radiactivo: Esta prueba tiene inconvenientes de coste, tiempo y molestias para el Paciente. El isótopo de elección es el I123, que expone al Paciente a una radiación débil en rápida desaparición. Es valiosa para el diagnóstico diferencial del hipertiroidismo, que se estudia más adelante. La captación de I123 por el tiroides varía ampliamente con la ingestión de yodo y será baja en los Pacientes expuestos a un exceso de yodo. Puede ser útil para calcular la dosis de I131 en el tratamiento del hipertiroidismo.
Gammagrafía tiroidea: La gammagrafía con radioyodo o tecnecio-99m no es una exploración de rutina. Es útil para determinar anomalías estructurales del tiroides y para evaluar el bocio nodular tiroideo, especialmente un nódulo solitario, y para determinar su estado funcional, es decir, si es «caliente» o «frío».
BOCIO EUTIROIDEO
(Bocio simple, difuso no tóxico o nodular no tóxico)
Agrandamiento de la glándula tiroides pero sin evidencia clínica o de laboratorio de disfunción tiroidea, a no ser que la etiología sea la deficiencia de yodo (bocio endémico [coloide]).
El bocio eutiroideo es la causa más frecuente de agrandamiento tiroideo y se observa sobre todo en la pubertad, durante el embarazo y en la menopausia. Otras muchas causas son, entre otras, los defectos intrínsecos de la producción de hormona tiroidea y, en los países en vías de desarrollo
deficientes en yodo, la ingesta de productos bociógenos de los alimentos, los cuales contienen sustancias antitiroideas que inhiben la síntesis de la hormona. Muchos fármacos, como el ácido aminosalicílico y el litio, e incluso el yodo en dosis grandes, pueden reducir la síntesis de hormona tiroidea.
La deficiencia de yodo no está presente en Estados Unidos, pero sigue siendo la causa más frecuente de bocio en todo el mundo. Pueden producirse pequeñas elevaciones compensadoras de la TSH, que evitan el hipotiroidismo, pero la estimulación de la TSH conduce a la formación del bocio. Los ciclos recurrentes de estimulación e involución pueden producir bocios nodulares no tóxicos. Sin embargo, se desconoce la verdadera etiología de la mayoría de los bocios no tóxicos en áreas con yodo suficiente.
Síntomas, signos y diagnóstico
En las etapas iniciales, el diagnóstico se basa en la presencia de un bocio blando, simétrico y liso. Puede haber antecedentes de ingesta escasa de yodo o de ingestión de alimentos bociógenos, pero no en Estados Unidos. La captación tiroidea de yodo radiactivo puede ser normal o alta, con resultados normales en la gammagrafía tiroidea. Los resultados de las pruebas de la función tiroidea suelen ser normales. En la etapa tardía pueden aparecer múltiples nódulos y quistes. Deben determinarse los anticuerpos tiroideos para descartar la tiroiditis de Hashimoto como causa del bocio eutiroideo. En el bocio endémico, la TSH sérica puede estar ligeramente elevada y la T4 sérica puede ser normal en el límite inferior o ligeramente baja, pero la T3 está normal o está ligeramente aumentada.
Tratamiento
En las áreas deficientes en yodo, la suplementación de la sal con yodo, la administración anual de aceite yodado y la yodación del agua, las cosechas o el pienso de los animales eliminará el bocio por deficiencia de yodo. Si se está consumiendo un producto bociógeno, debe interrumpirse su ingesta. En otros casos, la supresión del eje hipotalámico-hipofisario con hormona tiroidea bloqueará la estimulación por la TSH, la cual representa el papel principal en la formación de bocio. Las dosis completas supresoras de la TSH de l-tiroxina son útiles en los Pacientes más jóvenes, es decir, de 100 a 150 mg/día v.o. en función de la TSH sérica. La l-tiroxina está contraindicada en los Pacientes mayores con bocio nodular no tóxico, porque estos bocios disminuyen rara vez de tamaño y pueden albergar áreas de autonomía produciendo una tirotoxicosis artificial. Los bocios grandes requieren a veces un tratamiento quirúrgico o I131 para evitar su interferencia con la respiración o la deglución o para corregir problemas estéticos.
SÍNDROME DEL ENFERMO EUTIROIDEO
Síndrome caracterizado por pruebas de función tiroidea anormales en Pacientes clínicamente eutiroideos que padecen una enfermedad sistémica no tiroidea grave.
Pacientes con diversas enfermedades no tiroideas agudas o crónicas pueden presentar pruebas de función tiroidea anormales, por lo general secundarias a una disminución de la conversión periférica de la T4 en T3, a disminución del aclaramiento de la T3 inversa originada a partir de la T4 y a disminución de la fijación de las hormonas tiroideas a la TBG. Como ejemplo de las situaciones que se asocian con frecuencia a este síndrome se pueden citar la enfermedad aguda y crónica, el ayuno, la inanición, la malnutrición proteicocalórica, los traumatismos quirúrgicos generales, el infarto de miocardio, la insuficiencia renal crónica, la cetoacidosis diabética, la anorexia nerviosa, la cirrosis, las lesiones térmicas y la sepsis. La interpretación de las anomalías de las pruebas de función tiroidea que se observan en el síndrome del enfermo eutiroideo se ve aún más dificultada por 1) los efectos de diversos fármacos, como los medios de contraste ricos en yodo y la amiodarona, que reducen aún más la conversión periférica de la T4 a T3, y 2) fármacos como la dopamina y los corticosteroides, que reducen la secreción hipofisaria de TSH con el resultado de bajos niveles de TSH en suero y la subsiguiente disminución de la secreción tiroidea de T4.
Los Pacientes son eutiroideos, y los rasgos clínicos y de laboratorio se han denominado síndrome del enfermo eutiroideo (SEE). Las anomalías de la función tiroidea características del SEE son una disminución de la T3 total en suero, un aumento de la T3 inversa en suero, una captación de resina de T3 normal o aumentada, una T4 total en suero normal o disminuida y niveles variables de TSH sérica.
Diagnóstico y tratamiento
El dilema diagnóstico radica en establecer si el Paciente presenta un hipotiroidismo o un SEE. El indicador más sensible de un hipotiroidismo debido a una insuficiencia primaria de la glándula tiroides es una elevación notable de la TSH sérica. En cambio, los Pacientes con SEE presentan niveles de TSH inhibidos, normales o ligeramente elevados en función del curso de la enfermedad. También sugiere un hipotiroidismo coexistente con una enfermedad sistémica aguda o crónica la presencia de una concentración sérica de T3 inversa baja o en el límite inferior de la normalidad. Un diagnóstico diferencial más difícil es el del hipotiroidismo central. Los niveles séricos de cortisol pueden ayudar en el diagnóstico porque estarán elevados en los Pacientes con el SEE y bajos o en el límite de la normalidad en los Pacientes con enfermedad hipotálamo-hipofisaria.
La alteración del metabolismo de la T4 en la enfermedad aguda también puede ocultar el diagnóstico de laboratorio de un hipertiroidismo al reducir el nivel de la T3 total en suero. Por consiguiente, el médico tiene que apoyarse con frecuencia en un juicio clínico basado en una historia y una exploración clínica meticulosas al intentar interpretar las anomalías de las pruebas de la función tiroidea en un Paciente grave agudo o crónico. Salvo en el caso de una fuerte sospecha de disfunción tiroidea, las pruebas de la función tiroidea no deben solicitarse en los Pacientes de la UCI.
El tratamiento es el del trastorno subyacente.
HIPERTIROIDISMO
(Tirotoxicosis)
Situación clínica que abarca varias enfermedades específicas, caracterizada por hipermetabolismo y niveles séricos elevados de las hormonas tiroideas libres.
Sigue existiendo un cierto grado de controversia sobre el uso de los términos hipertiroidismo y tirotoxicosis. Algunos autores prefieren usar el de tirotoxicosis para la situación clínica que incluye al hipertiroidismo (después definido como el aumento de la síntesis y la secreción de hormona tiroidea) como una de las causas. En este capítulo se emplean como sinónimos hipertiroidismo y tirotoxicosis.
Etiología
El hipertiroidismo puede ser el resultado de un aumento de la síntesis y la secreción de las hormonas tiroideas (T4 y T3) por la glándula tiroides, causado por estimulantes de la glándula en la sangre circulante o por hiperfunción tiroidea autónoma. También puede ser causado por una liberación excesiva de la hormona tiroidea desde la glándula tiroides a la circulación periférica sin aumento de síntesis de las hormonas. Esto se origina con frecuencia por alteraciones destructivas en el tiroides secundarias a diversas causas de tiroiditis. La última causa principal de hipertiroidismo es la ingestión voluntaria o accidental de cantidades excesivas de hormona tiroidea, denominada tirotoxicosis facticia.
Las causas del hipertiroidismo pueden estudiarse en función de la captación de yodo radiactivo por el tiroides y de la presencia o ausencia de estimulantes tiroideos circulantes (v. tablas 8-1 y 8-2).
Enfermedad de Graves (bocio difuso tóxico): La enfermedad de Graves se caracteriza por hipertiroidismo y una o más de las siguientes características: bocio, exoftalmos y mixedema pretibial.
La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo, es una enfermedad autoinmune y tiene un curso crónico con remisiones y recaídas. La causa de la enfermedad es un anticuerpo dirigido contra el receptor de TSH tiroideo, el cual produce una estimulación continua de la glándula para que sintetice y secrete cantidades excesivas de T4 y T3. La enfermedad de Graves (y la tiroiditis de Hashimoto) se asocia a veces a otros trastornos autoinmunitarios, como diabetes mellitus dependiente de insulina, vitíligo, encanecimiento prematuro, anemia perniciosa, enfermedades del colágeno y síndrome de deficiencia poliglandular.
Se conoce mal la patogenia de la oftalmopatía infiltrativa (presente en la enfermedad de Graves), pero se observa con mayor frecuencia en el hipertiroidismo activo. También puede presentarse al comienzo del hipertiroidismo o tan tardíamente como de 15 a 20 años después, y con frecuencia empeora o mejora independientemente del curso clínico del hipertiroidismo. La oftalmopatía infiltrativa puede ser consecuencia de inmunoglobulinas dirigidas contra antígenos específicos situados en los músculos extrínsecos del ojo y contra los fibroblastos orbitarios. Los anticuerpos son diferentes de los que inician el hipertiroidismo del tipo de la enfermedad de Graves. La oftalmopatía típica en presencia de una función tiroidea normal se denomina enfermedad de Graves eutiroidea.
Secreción inadecuada de TSH: Todos los Pacientes con hipertiroidismo tienen niveles séricos de TSH prácticamente indetectables, con la excepción de los Pacientes con un tumor de la hipófisis anterior secretor de TSH o los que tienen resistencia hipofisaria a la hormona tiroidea. En ambas situaciones la TSH es biológicamente más activa que la TSH normal, y el aumento de la subunidad a de la TSH en la sangre es un marcador de un tumor hipofisario secretor de TSH.
Mola de la gestación, coriocarcinoma e hiperemesis gravídica: Estas tres patologías implican niveles séricos elevados de gonadotropina coriónica humana, que es un estimulante tiroideo débil. La gonadotropina coriónica humana es máxima durante el primer trimestre del embarazo y produce un moderado aumento de la T4 libre en el suero y una disminución en la TSH sérica que se observa a veces al principio del embarazo. Las cifras de la gonadotropina coriónica humana suelen ser más altas en las mujeres con una mola de la gestación y en Pacientes con coriocarcinoma, pero suelen ser normales en la mujeres con hiperemesis gravídica. Se ha sugerido recientemente que el aumento de actividad estimulante del tiroides en el suero de Pacientes con esas patologías es causado por niveles aumentados de asialogonadotropina coriónica humana, que parece ser un estimulante tiroideo más potente.
Bocio solitario tóxico o bocio multinodular tóxico (enfermedad de Plummer): El bocio multinodular tóxico es más frecuente en la edad avanzada. Hace muy poco tiempo se han descrito en un nódulo solitario mutaciones puntuales en el receptor de TSH, las cuales conducen a una estimulación tiroidea continua. Al menos en algunos Pacientes, este hallazgo podría explicar la patogenia de los nódulos hiperfuncionantes.
Hipertiroidismo dominante autosómico no autoinmune: Este trastorno, que es un síndrome de hipertiroidismo dominante autosómico familiar, se manifiesta durante la infancia. La etiología consiste en mutaciones en el gen del receptor de TSH, que producen activación constitutiva del receptor y una estimulación continua del tiroides para que sintetice y libere hormonas tiroideas en exceso.
Bocio inducido por litio: La administración de litio puede inducir bocio con hipotiroidismo o sin él, especialmente en Pacientes con tiroiditis de Hashimoto, tal vez debido a su efecto inhibidor sobre la liberación de yoduro procedente del tiroides. Aunque los Pacientes que toman litio también pueden desarrollar un hipertiroidismo, se ha sugerido hace poco que esta asociación es aleatoria y no se debe a la administración de litio.
Enfermedad inflamatoria (tiroiditis): Los tipos de tiroiditis son: la tiroiditis linfocitaria silente, la tiroiditis subaguda y la tiroiditis de Hashimoto (las tres se exponen en Tiroiditis, más adelante). La tiroiditis linfocitaria esporádica es poco común, y los informes iniciales del aumento de su frecuencia en el Medio Oeste de Estados Unidos se han mezclado con la ingestión de carne picada contaminada con tiroides de ganado vacuno. El hipertiroidismo se produce por alteraciones destructivas en la glándula y liberación de la hormona almacenada, no por un aumento de la síntesis.
La radioterapia del cuello con dosis altas para una enfermedad maligna no tiroidea puede causar una tiroiditis dolorosa y un hipertiroidismo transitorio. La incidencia de hipotiroidismo permanente tras ese tipo de radioterapia es alta, y debe evaluarse la función tiroidea (TSH sérica) a intervalos de 6 a 12 meses. Años después de la radioterapia puede presentarse una oftalmopatía de Graves.
Se ha descrito que la amiodarona y el interferón a inducen una amplia variedad de trastornos funcionales del tiroides; el comentario queda fuera del objetivo de esta revisión. Por otra parte, ambos fármacos pueden inducir tiroiditis con hipertiroidismo, y los Pacientes que reciben esos fármacos deben ser monitorizados estrictamente.
Tirotoxicosis facticia: Los Pacientes que padecen este trastorno ingieren voluntaria o accidentalmente cantidades excesivas de hormona tiroidea, lo que provoca hipertiroidismo en ausencia de bocio. En contraste con todas las demás causas de hipertiroidismo, la tiroglobulina sérica no está elevada y está casi siempre baja o en el límite inferior de la normalidad.
Hipertiroidismo causado por ingestión de yodo: La ingestión de yodo es la principal causa de un hipertiroidismo con una baja captación de yodo radiactivo por el tiroides, que se considera como el hipertiroidismo verdadero, es decir, aumento de la síntesis y la liberación de excesiva hormona tiroidea por parte del tiroides. Es el que se observa más frecuentemente en Pacientes con un bocio nodular no tóxico subyacente (especialmente ancianos) a quienes se administran fármacos que contienen yodo (p. ej., amiodarona o expectorantes que contienen yodo) o que están sometidos a estudios radiológicos o cardíacos que emplean medios de contraste ricos en yodo. Dado que la captación de yodo radiactivo por el tiroides es inversamente proporcional a la ingesta de yodo, una baja captación de yodo radiactivo se explica con facilidad. El trastorno es mucho más frecuente en áreas del mundo con una ingesta baja o marginal de yodo procedente del ambiente (Europa occidental), pero puede producirse en Estados Unidos, donde la ingesta de yodo es suficiente. Sin embargo, la etiología del hipertiroidismo inducido por yodo no está aclarada, pero puede ser debida al aporte de un exceso de yodo a pequeñas áreas autónomas en el tiroides. El hipertiroidismo suele persistir mientras exista un exceso de yodo en la circulación y es más difícil de controlar que otras causas de hipertiroidismo.
Cáncer tiroideo metastásico: La hiperproducción de hormona tiroidea se presenta raras veces a partir de un carcinoma folicular metastásico funcionante, especialmente hacia los pulmones.
Estruma ovárico: En raras ocasiones, los teratomas ováricos contienen suficiente tejido tiroideo como para originar un hipertiroidismo verdadero, pero la localización está en la pelvis y la captación de yodo radiactivo por el tiroides estará inhibida.
Síntomas y signos
La mayor parte de los síntomas y signos del hipertiroidismo son iguales en todos los tipos salvo algunas excepciones, como la oftalmopatía infiltrativa (frecuente) y la dermopatía (poco frecuente), las cuales son manifestaciones autoinmunitarias de la enfermedad de Graves y no se observan por otras causas.
La presentación clínica del hipertiroidismo puede ser espectacular o poco perceptible. Los signos y síntomas más frecuentes son los siguientes: bocio, taquicardia, presión del pulso ampliada, piel caliente, fina y húmeda, temblor, signos oculares (v. más adelante), fibrilación auricular, nerviosismo y aumento de actividad, aumento de la sudación, hipersensibilidad al calor, palpitaciones, fatiga, aumento del apetito, pérdida de peso, insomnio, debilidad y deposiciones frecuentes (a veces con diarrea). Muchos síntomas del hipertiroidismo son similares a los del exceso adrenérgico. Las personas de edad avanzada, en especial las que padecen un bocio nodular tóxico, pueden tener una presentación atípica con un hipertiroidismo sin síntomas de nerviosismo u oculto .
Los signos oculares que se observan en los Pacientes con hipertiroidismo consisten en mirada fija, aumento de la apertura ocular, retracción palpebral y grados leves de inyección conjuntival. Estos signos oculares se deben en gran parte a estimulación adrenérgica excesiva y suelen remitir con un tratamiento eficaz. La oftalmopatía infiltrativa es una evolución más grave y es específica de la enfermedad de Graves. Se caracteriza por dolor orbitario, lagrimeo, irritación, fotofobia, aumento del tejido retroorbitario, exoftalmos e infiltración linfocitaria de los músculos extrínsecos del ojo que pueden producir una debilidad de los músculos oculares que conduce frecuentemente a una diplopía.
La dermopatía infiltrativa, también denominada mixedema pretibial (un término desconcertante, porque mixedema sugiere hipotiroidismo), se caracteriza por una infiltración dérmica sin fóvea por una sustancia fundamental proteinácea, habitualmente en el área pretibial. Ocurre rara vez en ausencia de la oftalmopatía de Graves. En sus etapas iniciales la lesión suele ser muy pruriginosa y eritematosa y posteriormente pasa a ser carnosa. Al igual que la oftalmopatía puede aparecer años antes o después del hipertiroidismo.
En la mola de la gestación, el coriocarcinoma y la hiperemesis gravídica, el hipertiroidismo es transitorio, y la función tiroidea normal se reanuda cuando se evacúa la mola de la gestación, se trata apropiadamente el coriocarcinoma y la hiperemesis gravídica desaparece.
Los Pacientes con bocio nodular tóxico no presentan ninguna de las manifestaciones autoinmunitarias ni los anticuerpos circulantes que se observan en la enfermedad de Graves. Por último, en contraste con la enfermedad de Graves, que puede remitir espontáneamente, el bocio solitario tóxico y el bocio multinodular no suelen hacerlo.
La tormenta o crisis tiroidea se caracteriza por la aparición brusca de los síntomas más floridos de hipertiroidismo, con algunos síntomas exacerbados y signos atípicos. Entre ellos se presentan fiebre, intensa debilidad, consunción muscular, intranquilidad extrema con grandes oscilaciones emocionales, confusión, psicosis o incluso coma y hepatomegalia con ictericia leve. El Paciente puede presentar colapso cardiovascular y shock. La tormenta tiroidea, que es rara en los niños, se debe a un hipertiroidismo no tratado o insuficientemente tratado y puede ser desencadenado por infecciones, traumatismos, intervenciones quirúrgicas, embolia, acidosis metabólica o toxemia del embarazo o del parto. La tormenta tiroidea es una urgencia que pone en peligro la vida y requiere un tratamiento inmediato y específico (v. tabla 8-3).
Los aumentos de la T3 sérica suelen ser algo superiores en comparación con la T4 en el hipertiroidismo, debido probablemente al aumento de la secreción tiroidea de T3 y también al aumento de la conversión periférica de T4 en T3. En algunos Pacientes hipertiroideos sólo se eleva la T3; este trastorno se denomina toxicosis por T3.
La toxicosis por T3 puede presentarse en cualquiera de los trastornos habituales que producen hipertiroidismo, como la enfermedad de Graves, el bocio multinodular y el nódulo tiroideo solitario funcionante de manera autónoma. Si la toxicosis por T3 no se trata, el Paciente suele desarrollar las anomalías de laboratorio típicas del hipertiroidismo, es decir, elevación de la T4 y la captación de I123. Esto sugiere que la toxicosis por T3 es una manifestación temprana del hipertiroidismo ordinario y debe ser tratada como tal.
Las diversas formas de tiroiditis tienen con frecuencia una fase hipertiroidea. Algunas de ellas se han comentado antes y serán estudiadas con más amplitud en el apartado Tiroiditis.
Diagnóstico
El diagnóstico del hipertiroidismo suele ser fácil y se basa en una historia clínica y una exploración física cuidadosas, un alto índice de sospecha y determinaciones sistemáticas de las pruebas funcionales de las hormonas tiroideas. Una determinación de la TSH es la mejor prueba inicial, porque la TSH siempre está inhibida en los Pacientes hipertiroideos, excepto si la etiología es un tumor hipofisario secretor de TSH o una resistencia hipofisaria a la hormona tiroidea. Después debe determinarse la T4 libre y, si es normal, la T3 sérica (v. más atrás).
Después de los estudios de confirmación en el laboratorio, suele ser posible diagnosticar clínicamente las principales causas de hipertiroidismo. Sin embargo, la etiología no siempre es evidente, y están indicados nuevos estudios. Un enfoque para diferenciar las causas del hipertiroidismo consiste en obtener una captación de yodo radiactivo tiroideo utilizando I123. En casi todas las situaciones en las que el hipertiroidismo se debe a una hiperproducción de la hormona, la captación de yodo radiactivo por el tiroides está elevada.
La tirotoxicosis por T3 es difícil de diagnosticar porque la T3 no suele determinarse al evaluar la función tiroidea a no ser que el Paciente tenga una TSH sérica inhibida y niveles de T4 libre normales. Los criterios para establecer el diagnóstico son los siguientes: 1) indicios de síntomas y signos de hipertiroidismo, 2) un nivel normal de T4 libre y 3) un nivel de TSH sérica inhibido.
En la enfermedad de Graves, el anticuerpo contra el receptor de TSH tiroideo se puede determinar mediante el desplazamiento de la TSH marcada con I125 obtenida a partir de membranas de células tiroideas purificadas o mediante la estimulación de la generación de AMPc por células tiroideas en cultivo (ensayo del anticuerpo tiroestimulante). La determinación de los anticuerpos al receptor de TSH no suele ser imprescindible, salvo durante el primer trimestre del embarazo para predecir la posible presencia de enfermedad de Graves neonatal; los anticuerpos al receptor de la TSH atraviesan fácilmente la placenta para estimular al tiroides del feto. Aunque estos anticuerpos pueden disminuir durante el tratamiento farmacológico antitiroideo de los Pacientes en remisión de la enfermedad de Graves, este enfoque se emplea rara vez para predecir la remisión. La mayoría de los Pacientes con enfermedad de Graves tienen anticuerpos circulantes contra la peroxidasa tiroidea, pero muchos menos Pacientes tienen anticuerpos antitiroglobulina. Dado que en la mayoría de los laboratorios se pueden medir fácilmente estos anticuerpos, pueden ayudar a determinar si el hipertiroidismo tiene una causa autoinmunitaria.
La secreción inapropiada de TSH es infrecuente, y el diagnóstico se confirma cuando el hipertiroidismo se presenta con concentraciones circulantes elevadas de T4 y T3 libres y niveles de TSH sérica normales o elevados.
Un nódulo «caliente» aislado concentra todo el I123 con supresión en el resto del tiroides en la gammagrafía, y en Pacientes con nódulos múltiples se encuentran varias zonas de aumento y disminución de la captación de I123.
Tratamiento
Existe una serie de tratamientos para el hipertiroidismo, según su etiología.
Yodo: A dosis farmacológicas, el yodo inhibe la liberación de T3 y T4 en unas horas y también la organificación del yodo, un efecto transitorio, desde algunos días a una semana (fenómeno de escape). El yodo se utiliza en el tratamiento de urgencia de la tormenta tiroidea, en los Pacientes hipertiroideos sometidos a tratamiento quirúrgico de urgencia por causas no tiroideas y (dado que reduce también la vascularización de la glándula) para la preparación preoperatoria de los Pacientes hipertiroideos sometidos a una tiroidectomía subtotal. El yodo no se utiliza generalmente para el tratamiento habitual del hipertiroidismo. La dosis usual es de 2 a 3 gotas de una solución saturada de yoduro potásico v.o. 3-4/d (300 a 600 mg/d) o 0,5 g de yoduro sódico en 1 litro de solución de cloruro sódico al 0,9% en inyección lenta i.v. cada 12 h.
Las complicaciones del tratamiento con yodo consisten en inflamación de las glándulas salivares, conjuntivitis y erupciones cutáneas. Además, puede observarse la inducción de un hipertiroidismo transitorio (fenómeno de Jod-Basedow) en Pacientes con bocios no tóxicos tras la administración de fármacos o medios de contraste yodados. Paradójicamente, esto último es útil en la preparación rápida de los Pacientes para operaciones del tiroides cuando fracasan los procedimientos estándar. El ipodato sódico y el ácido iopanoico aportan el exceso de yodo y son inhibidores potentes de la conversión de T4 en T3. La combinación de esos agentes con dexametasona, también un potente inhibidor de la conversión de T4 en T3, puede aliviar los síntomas de hipertiroidismo y restablecer a la normalidad la concentración de T3 sérica en una semana.
Propiltiouracilo y metimazol: Son fármacos antitiroideos que reducen la organificación del yoduro y entorpecen la reacción de acoplamiento. Aunque los resultados publicados son diversos, al parecer del 16 al 40% de los Pacientes con enfermedad de Graves permanecerán en remisión después de interrumpir una tanda de tratamiento de 1 a 2 años con uno y otro fármaco. La vuelta al tamaño normal, o una disminución notable del tamaño de la glándula, el restablecimiento de un nivel normal de la TSH sérica y un hipertiroidismo menos grave antes del tratamiento son buenos signos pronósticos de remisión prolongada de la enfermedad de Graves. Sigue estando sujeto a discusión el uso simultáneo del tratamiento con fármacos antitiroideos y l-tiroxina para mejorar la tasa de remisión en Pacientes con la enfermedad de Graves. Dado que el bocio nodular tóxico entra rara vez en remisión, el tratamiento farmacológico antitiroideo sólo se emplea en la preparación para un tratamiento quirúrgico o con I131.
El propiltiouracilo (pero no el metimazol) en dosis altas inhibe también la conversión de T4 en T3. La dosis inicial habitual de propiltiouracilo es de 100 a 150 mg v.o. cada 8 h, y la de metimazol de 15 a 30 mg v.o. diarios. Cuando el Paciente alcanza el estado eutiroideo, se reduce la dosis a la cantidad mínima eficaz, generalmente de 100 a 150 mg de propiltiouracilo al día en dos o tres dosis fraccionadas o de 10 a 15 mg de metimazol al día. En general puede conseguirse un control en unos 3 meses. Puede alcanzarse un control más rápido aumentando la dosis de propiltiouracilo a 450-600 mg/d. Las dosis de propiltiouracilo de esta magnitud o superiores (800-1.200 mg/d) se reservan generalmente para los Pacientes más graves, incluyendo los que presentan una tormenta tiroidea. Pueden administrarse dosis de mantenimiento durante uno o más años en función de las circunstancias clínicas. El carbimazol, que se utiliza ampliamente en Europa, se convierte rápidamente en metimazol in vivo. La dosis inicial habitual es similar a la del metimazol; la dosis de mantenimiento es de 10 a 15 mg/d.
Los efectos adversos de estos fármacos consisten en reacciones alérgicas, náuseas, pérdida del gusto y, en <1% de los Pacientes, una agranulocitosis reversible. Si el Paciente es alérgico a uno de los fármacos, es aceptable pasar al otro, pero es posible que exista una sensibilidad cruzada. En caso de que se produzca una agranulocitosis, es inaceptable el cambio a otro fármaco, y se debe pasar a un tratamiento más definitivo, como el yodo radiactivo o la cirugía.
Es difícil establecer cuál es el fármaco preferible. El metimazol tiene una duración de acción más prolongada y se puede administrar una vez al día, lo cual puede mejorar el cumplimiento por parte del Paciente. Además, cuando el metimazol se utiliza a dosis <40 mg/d, la agranulomatosis es menos frecuente; con el propiltiouracilo la agranulocitosis puede aparecer a cualquier dosis. El propiltiouracilo es el fármaco antitiroideo de elección si debe administrarse durante el embarazo y la lactancia, ya que atraviesa la placenta y pasa a la leche materna en menor cantidad que el metimazol. No obstante, el metimazol se ha utilizado con éxito en mujeres embarazadas y en las que crían al pecho sin ninguna complicación para el feto o el lactante. También se prefiere el propiltiouracilo para el tratamiento de la tormenta tiroidea, porque las dosis empleadas (800 a 1.200 mg/d) bloquean parcialmente la conversión de T4 en T3.
Bloqueantes ß-adrenérgicos: Los síntomas y signos de hipertiroidismo debidos a una estimulación adrenérgica pueden responder a los bloqueantes ß. El propranolol ha sido el más utilizado. En la tabla 8-4 se indican los fenómenos que mejoran con el propranolol y los que no mejoran. El propranolol no es tan útil para la mirada fija y la retracción palpebral como se había pensado, y ello sugiere que ambos son efectos predominantemente de tipo a (o al menos una combinación de efectos a y ß).
El propranolol está indicado en la tormenta tiroidea (v. tabla 8-3). Reduce rápidamente la frecuencia cardíaca, por lo general a las 2 o 3 h cuando se administra por vía oral y en unos minutos cuando se emplea por vía i.v. El propranolol está indicado también para el tratamiento inmediato de una taquicardia aparecida en otras formas de hipertiroidismo (incluida la tiroiditis) y en especial en los Pacientes de edad avanzada sin antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, ya que habitualmente se requieren varias semanas para lograr un alivio con los fármacos antitiroideos. Los bloqueantes del canal del calcio pueden ser útiles para controlar las taquiarritmias en Pacientes en los que los bloqueantes ß están contraindicados. Para mayor información respecto al tratamiento con propranolol, ver capítulo 199.
Yoduro sódico radiactivo (I131): Ésta es la forma de tratamiento más frecuente en Estados Unidos para los Pacientes con hipertiroidismo. No se ha demostrado que el radioyodo produzca un aumento de la incidencia de tumores, leucemia, cáncer tiroideo o defectos en los hijos de mujeres que quedaron embarazadas posteriormente. El yodo radiactivo se recomienda como tratamiento de elección de la enfermedad de Graves y en el bocio nodular tóxico en todos los Pacientes, incluidos los niños. La dosis de I131 es difícil de calibrar y no se puede predecir la respuesta de la glándula. Al administrar la cantidad de I131 suficiente para producir un eutiroidismo, alrededor del 25% de los Pacientes se volverán hipotiroideos 1 año después, y esta incidencia continuará creciendo cada año. Por consiguiente, la mayoría de estos Pacientes se harán hipotiroideos. Por otro lado, si se emplean dosis más bajas, hay una incidencia mayor de recidivas del hipertiroidismo.
Tratamiento quirúrgico: El tratamiento quirúrgico está indicado en los Pacientes más jóvenes cuya enfermedad de Graves ha recurrido después de tandas de fármacos antitiroideos y que rechazan el tratamiento con I131, en los Pacientes que no pueden tolerar otros fármacos debido a hipersensibilidad u otros problemas, en Pacientes con bocios muy grandes y en algunos Pacientes más jóvenes con adenoma tóxico y bocio multinodular. El tratamiento quirúrgico puede llevarse a cabo en Pacientes de edad avanzada con bocios nodulares gigantes.
La cirugía ofrece buenas perspectivas de recuperación de una función normal. Las recidivas postoperatorias varían entre el 2 y el 9%; el riesgo de hipotiroidismo es directamente proporcional a la extensión del tratamiento quirúrgico. La parálisis de las cuerdas vocales y el hipoparatiroidismo son complicaciones poco frecuentes, pero difíciles de tratar. Deben administrarse 3 gotas de solución saturada de yoduro potásico v.o. 3/d (aproximadamente de 300 a 500 mg/d) durante 2 semantes de la operación para reducir la vascularización de la glándula. También es preciso administrar propiltiouracilo o metimazol, ya que el Paciente debe estar eutiroideo antes de administrar el yoduro. Como ya se señaló antes, la adición de dexametasona y medios de contraste yodados se puede utilizar para restablecer el estado de eutiroidismo con rapidez. Los procedimientos quirúrgicos son más difíciles en los Pacientes en los que se ha practicado anteriormente una tiroidectomía o un tratamiento con yodo radiactivo.
Tormenta tiroidea: En la tabla 8-3 se muestra un régimen de tratamiento para la tormenta tiroidea.
Dermopatía y oftalmopatía infiltrativas: En la dermopatía infiltrativa de la enfermedad de Graves, los corticosteroides tópicos pueden aliviar a veces el prurito. La dermopatía suele remitir espontáneamente después de meses o años. La oftalmopatía debe ser tratada conjuntamente por el endocrinólogo y el oftalmólogo y puede requerir AINE, corticosteroides, radiación de la órbita y cirugía.
HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Ausencia de síntomas, o síntomas mínimos, de hipertiroidismo con concentraciones normales de T4 y T3 libres en suero y concentraciones séricas bajas de TSH.
El hipertiroidismo subclínico es mucho menos frecuente que el hipotiroidismo subclínico (v. más adelante), pero se ha asociado con un aumento de incidencia de fibrilación auricular en los ancianos. No está claro que el tratamiento antitiroideo esté indicado en esas circunstancias y se necesitan nuevos estudios. Las pruebas prospectivas de la función tiroidea deben monitorizarse cuidadosamente y debe establecerse el tratamiento si se presenta la más mínima elevación de los valores de la T4 y la T3 libres en el suero o una fibrilación auricular.
HIPOTIROIDISMO
(Mixedema)
Respuesta clínica característica a la deficiencia de hormona tiroidea en el adulto.
El hipotiroidismo primario, que es la forma más frecuente, consiste probablemente en una enfermedad autoinmunitaria que suele producirse como consecuencia de una tiroiditis de Hashimoto y suele estar asociada con un bocio duro o, en el proceso evolutivo posterior, con una glándula tiroides fibrótica y retraída con poca o ninguna función. La segunda forma más frecuente es el hipotiroidismo posterapéutico, especialmente después de un tratamiento del hipertiroidismo con yodo radiactivo o cirugía. El hipotiroidismo que aparece durante el sobretratamiento con propiltiouracilo, metimazol y yoduro, desaparece al terminar el tratamiento. En las mujeres ancianas es habitual la presencia de un hipotiroidismo leve.
La mayoría de los Pacientes con bocios distintos del de Hashimoto son eutiroideos o tienen hipertiroidismo, pero en el bocio endémico puede presentarse un hipotiroidismo bociógeno. La deficiencia de yodo reduce la hormonogénesis tiroidea; se libera TSH, la glándula tiroidea aumenta de tamaño bajo el estímulo de la TSH y atrapa el yodo con avidez y se produce un bocio. Si la deficiencia de yodo es grave, el Paciente se hace hipotiroideo, pero esta enfermedad prácticamente ha desaparecido en Estados Unidos desde la introducción de la sal yodada. El cretinismo endémico es la causa más frecuente de hipotiroidismo congénito en las regiones gravemente deficientes en yodo y es la principal causa de deficiencia mental en todo el mundo.
Algunos defectos enzimáticos muy infrecuentes pueden alterar la síntesis de la hormona tiroidea y causar hipotiroidismo con bocio (v. también Bocios congénitos, cap. 269).
El hipotiroidismo secundario se produce cuando existe una insuficiencia en el eje hipotalámico-hipofisario debido a deficiencia de secreción de TRH en el hipotálamo o a la ausencia de secreción de TSH en la hipófisis.
Síntomas y signos
En general, los síntomas y signos del hipotiroidismo primario contrastan llamativamente con los del hipertiroidismo y pueden ser muy poco perceptibles y de comienzo insidioso. La expresión facial es tosca, la voz es ronca y el habla lenta; la tumefacción facial y la hinchazón periorbitaria se deben a infiltración con los mucopolisacáridos ácido hialurónico y condroitinsulfato; la intolerancia al frío puede ser muy intensa; se observa ptosis palpebral debida a disminución del estímulo adrenérgico; el pelo es ralo, áspero y seco, y la piel áspera, seca, escamosa y gruesa. El aumento de peso es moderado y se debe en gran parte a la disminución del metabolismo de los alimentos y a retención de líquido. Los Pacientes son olvidadizos y presentan otros signos de deterioro intelectual, con un cambio gradual de la personalidad. Algunos parecen deprimidos. Puede producirse una clara psicosis (locura del mixedema).
A menudo existe carotenemia, especialmente apreciable en las palmas de las manos y las plantas de los pies, que se debe al depósito de caroteno en las capas epidérmicas ricas en lípidos. El depósito de sustancia fundamental proteinácea en la lengua puede producir macroglosia. Hay bradicardia debida a la disminución de la estimulación hormonal tiroidea y adrenérgica. El corazón parece agrandado, en parte por la dilatación, pero sobre todo como consecuencia de la acumulación de un líquido seroso con un alto contenido proteico en el saco pericárdico. También pueden observarse derrames pleurales o abdominales. Los derrames pericárdicos y pleurales aparecen lentamente y rara vez causan problemas respiratorios o hemodinámicos. Generalmente los Pacientes presentan estreñimiento, que puede ser grave. Son frecuentes las parestesias de las manos y los pies, que en general se deben al síndrome del túnel carpiano o tarsiano causado por depósito de sustancia fundamental proteinácea en los ligamentos que rodean la muñeca y el tobillo, que producen compresión nerviosa. Los reflejos pueden ser muy útiles para el diagnóstico debido a la contracción brusca y al tiempo de relajación prolongado. Las mujeres con hipotiroidismo suelen desarrollar menorragias, en contraste con la hipomenorrea del hipertiroidismo. Con frecuencia se observa hipotermia. A menudo hay anemia, en general normocítica y normocrómica de etiología desconocida, pero puede ser hipocrómica a causa de la menorragia, y a veces macrocítica por la anemia perniciosa o la reducción de la absorción de ácido fólico asociadas. En general la anemia no suele ser grave (Hb >9 g/dl). Cuando se corrige el estado hipometabólico, la anemia remite, necesitando a veces para ello de 6 a 9 meses.
El coma mixedematoso es una complicación del hipotiroidismo que pone en peligro la vida del Paciente. Sus características son las siguientes: antecedentes de hipotiroidismo de larga duración, coma con hipotermia extrema (temperaturas de 24 a 32,2 oC), arreflexia, convulsiones, retención de CO2 y depresión respiratoria. La hipotermia grave puede pasar inadvertida a menos que se utilicen termómetros especiales de registro de temperaturas bajas. Es imperativo efectuar un diagnóstico rápido basado en la valoración clínica, la historia y la exploración física, ya que existe peligro de muerte inminente. Los factores desencadenantes son la exposición al frío, la enfermedad, las infecciones, los traumatismos y los fármacos inhibidores del SNC.
Diagnóstico
Es importante diferenciar el hipotiroidismo secundario del primario; aunque el hipotiroidismo secundario es infrecuente, suele afectar a otros órganos endocrinos influidos por el eje hipotalámico-hipofisario. En una mujer con un hipotiroidismo conocido, los indicios de un hipotiroidismo secundario son una historia de amenorrea más que de menorragia y algunas diferencias sugerentes en la exploración física. En el hipotiroidismo secundario, la piel y el pelo son secos, pero no tan ásperos, se suele observar despigmentación cutánea, la macroglosia no es tan llamativa, las mamas están atróficas, el corazón es pequeño y no presenta acumulación de derrames serosos en el saco pericárdico, la PA es baja y con frecuencia se observa hipoglucemia debida a la insuficiencia suprarrenal o la deficiencia de hormona del crecimiento asociadas.
La evaluación de laboratorio pone de manifiesto un nivel bajo de TSH circulante en el hipotiroidismo secundario (aunque la TSH sérica puede ser normal en el inmunoensayo, pero con reducción de bioactividad), mientras que en el hipotiroidismo primario no hay inhibición de la hipófisis intacta por retroalimentación y los niveles séricos de TSH están elevados. La TSH sérica es la prueba más sencilla y más sensible para el diagnóstico del hipotiroidismo primario. El colesterol sérico suele estar alto en el hipotiroidismo primario, pero lo está menos en el secundario. Otras hormonas hipofisarias y sus correspondientes hormonas en los tejidos diana pueden estar bajas en el hipotiroidismo secundario.
La prueba de la TRH (v. Pruebas de laboratorio de la función tiroidea, más atrás) puede ser útil para diferenciar el hipotiroidismo secundario a una insuficiencia hipofisaria del causado por una insuficiencia hipotalámica. En este último se libera TSH en respuesta a la TRH.
La determinación de los niveles séricos totales de T3 en el hipotiroidismo merece especial atención. Además de los hipotiroidismos primario y secundario existen otros trastornos caracterizados por disminución de los niveles circulantes totales de T3; entre ellos se incluyen la disminución de la TBG sérica, el efecto de algunos fármacos (v. más atrás) y el síndrome del enfermo eutiroideo debido a enfermedad aguda y crónica, inanición y dietas pobres en hidratos de carbono (v. más atrás el comentario sobre el síndrome del enfermo eutiroideo).
En el hipotiroidismo más grave están reducidos tanto los niveles séricos de T3 como los de T4. Sin embargo, muchos Pacientes con hipotiroidismo primario (TSH sérica elevada, T4 sérica baja) pueden tener niveles circulantes normales de T3 causados probablemente por una estimulación sostenida de TSH del tiroides hipofuncionante, con resultado de una síntesis y secreción preferente de la hormona T3 biológicamente activa.
Tratamiento
Se dispone de diversos preparados de hormona tiroidea para el tratamiento de reposición, entre ellos preparados de T4 sintética (l-tiroxina); triiodotironina (liotironina), combinaciones de ambas, y tiroides desecado animal. Se prefieren los preparados sintéticos de T4 (l-tiroxina); la dosis media de mantenimiento es de 75 a 125 mg/d v.o., pero las dosis iniciales tienen que ser mucho más bajas, especialmente en los ancianos, en los Pacientes con cardiopatías y en los que padecen hipotiroidismo de larga duración o grave (con la excepción del coma mixedematoso). La absorción es muy constante y en torno a un 70% de la dosis. La T3 se genera a partir de la T4 en los tejidos periféricos. En general, la dosis de mantenimiento puede reducirse en los ancianos y aumentarse en las mujeres embarazadas. También puede ser preciso aumentar la dosis si se administran simultáneamente fármacos que reducen la absorción de la T3 o aumentan su excreción biliar. Para las dosis medias en lactantes y niños pequeños, ver Hipotiroidismo, capítulo 269. La dosis utilizada debe ser la mínima que restablezca los niveles de TSH sérica a la normalidad (aunque este criterio no puede utilizarse en Pacientes con hipotiroidismo secundario).
La T3 (liotironina sódica) no debe utilizarse sola para la sustitución a largo plazo, ya que su rápido recambio metabólico requiere que se tome dos veces al día. La administración de cantidades de reposición estándar de T3 (25 a 50 mg/d) produce unos niveles de T3 en suero rápidamente crecientes hasta entre 300 y 1.000 ng/dl (4,62 a 15,4 nmol/l) en 2 a 4 h debido a su absorción casi completa; estos niveles vuelven a la normalidad en 24 h. Por consiguiente, al valorar los niveles séricos de T3 en Pacientes con esta pauta, el médico debe tener en cuenta cuándo se administró la hormona. Además, los Pacientes que reciben T3 son químicamente hipertiroideos al menos durante varias horas al día y están expuestos por ello a mayores riesgos cardíacos.
Se observan patrones similares de los niveles de T3 sérica cuando se toman por vía oral mezclas de T3 y T4, aunque los niveles séricos máximos de T3 son algo inferiores dado que se administra menos T3. Las pautas de reposición con preparados sintéticos de T4 reflejan un patrón diferente en la respuesta de la T3 sérica. Los aumentos de T3 en suero se producen gradualmente, y los niveles normales se mantienen cuando se han administrado dosis suficientes de T4. Las preparaciones de tiroides desecado de origen animal contienen cantidades variables de T3 y T4 y no deben prescribirse a no ser que el Paciente se haya encontrado bien con esta medicación durante años.
El coma mixedematoso se trata con una dosis inicial grande de T4 (200 a 500 mg i.v.) o T3 (40 mg i.v.). La dosis de mantenimiento de T4 es de 50 a 100 mg/d i.v., y la de T3 de 10 a 20 mg/d i.v. hasta que pueda administrarse T4 por vía oral. También se administran corticosteroides, puesto que la posibilidad de un hipotiroidismo central no puede descartarse inicialmente. El Paciente no debe ser recalentado con rapidez, debido al peligro de las arritmias cardíacas. La hipoxemia es frecuente, por lo que debe medirse la PaO2 al comienzo del tratamiento. Si existe compromiso de la ventilación alveolar se requiere asistencia ventilatoria mecánica inmediata. La afección desencadenante debe tratarse rápida y adecuadamente y se deben administrar los líquidos de reposición cuidadosamente, dado que los Pacientes hipotiroideos no excretan el agua apropiadamente. Por último, todos los fármacos deben administrarse con precaución, dado que serán metabolizados más lentamente que en las personas normales.
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Ausencia de síntomas, o bien síntomas mínimos, que sugieren hipotiroidismo con concentraciones séricas normales de T4 y T3 libres y concentraciones séricas de TSH elevadas.
La disfunción tiroidea subclínica ha llegado a ser un diagnóstico relativamente frecuente a lo largo de los últimos años debido a que se dispone ahora fácilmente de ensayos sensibles de la TSH sérica. El hipotiroidismo subclínico es especialmente frecuente en mujeres ancianas, en particular en las que padecen una tiroiditis de Hashimoto subyacente, que llegan hasta un 15% en algunas series de casos. En todos los Pacientes con hipotiroidismo subclínico deben determinarse los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea. En
los Pacientes con anticuerpos positivos se recomienda el tratamiento con l-tiroxina porque presentan un mayor riesgo de evolución a un hipotiroidismo manifiesto. Si no existen anticuerpos positivos, el tratamiento con l-tiroxina es más discutible, pero podría ser aconsejable incluso en presencia de síntomas sugestivos de hipotiroidismo. En todo caso, la función tiroidea debe monitorizarse estrictamente para determinar si está desarrollándose un hipotiroidismo más grave.
TIROIDITIS
Inflamación del tiroides.
TIROIDITIS LINFOCITARIA SILENTE
Trastorno subagudo que se presenta con mayor frecuencia en mujeres durante el período del posparto.
Este trastorno explica la mayoría de los casos de disfunción tiroidea del posparto. Se presenta casi en el 5 al 10% de las mujeres en el período del posparto. Aunque la etiología de la tiroiditis linfocitaria silente no está clara, los datos recientes indican que es una enfermedad autoinmune.
Síntomas y signos
La tiroiditis linfocitaria silente se caracteriza por un grado variable de agrandamiento tiroideo, ausencia de sensibilidad dolorosa en el tiroides y una fase hipertiroidea autolimitada de varias semanas, seguida a menudo por un hipotiroidismo transitorio debido a la depleción de los depósitos de hormona tiroidea, pero habitualmente con recuperación final del estado eutiroideo (como se señala más adelante en el caso de la tiroiditis subaguda dolorosa). La fase hipertiroidea puede ser corta o pasar inadvertida, y a muchas mujeres se les diagnostica este trastorno cuando se hacen hipotiroideas, lo cual a veces es permanente.
Diagnóstico
A menudo la tiroiditis linfocitaria silente pasa sin ser diagnosticada. Sólo se diagnostican algunos Pacientes durante la fase hipotiroidea, porque el hipotiroidismo puede ser leve o de corta duración, o puede no producirse en absoluto.
Las biopsias ponen de manifiesto una infiltración linfocitaria como la que se observa en la tiroiditis de Hashimoto, pero sin folículos linfoides ni cicatrización. Los autoanticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y, con menor frecuencia, los anticuerpos antitiroglobulina son casi siempre positivos durante el embarazo y el período posparto. Por ello, este trastorno parecería ser una variante de la tiroiditis de Hashimoto (v. más adelante). Los niveles séricos elevados de T4 y T3 y la inhibición de la TSH de la tiroiditis linfocitaria silente se presentan asociados con una captación tiroidea de yodo radiactivo muy baja. Estos hallazgos de laboratorio son similares a los que se observan en Pacientes con tiroiditis subaguda, tirotoxicosis facticia e hipertiroidismo inducido por yodo. El recuento leucocitario y la VSG son normales. No se producen signos oculares ni mixedema pretibial.
Tratamiento y pronóstico
Dado que la tiroiditis linfocitaria silente es un trastorno transitorio y autolimitado que dura pocos meses, el tratamiento es conservador y suele requerir sólo un bloqueante ß, como el propranolol, durante la fase hipertiroidea (v. más atrás, en Hipertiroidismo). Están contraindicados los fármacos antitiroideos, el tratamiento quirúrgico y el yodo radiactivo. La fase transitoria de hipotiroidismo puede requerir tratamiento de reposición con hormona tiroidea. La mayoría de los
Pacientes recuperan la función tiroidea normal, aunque algunos Pacientes pueden mantenerse hipotiroideos permanentemente; en consecuencia, se debe volver a valorar la función tiroidea en 6 a 12 meses. Este trastorno recurrirá casi siempre tras los embarazos subsiguientes.
TIROIDITIS SUBAGUDA
(Tiroiditis granulomatosa, de células gigantes o de De Quervain)
Enfermedad inflamatoria aguda del tiroides causada probablemente por un virus.
Con frecuencia existe historia de una enfermedad viral de VRS previa. Los estudios histológicos demuestran menos infiltración linfocitaria de la glándula tiroidea que en la tiroiditis de Hashimoto y la tiroiditis silente, pero existe una infiltración característica de células gigantes, leucocitos polimorfonucleares y disgregación folicular.
Síntomas, signos y pronóstico
Los rasgos clínicos consisten en la aparición de un «dolor de garganta» (en realidad, una cervicalgia) con hipersensibilidad progresiva en el cuello y fiebre baja (37,8 a 38,3 oC). Es característico que la cervicalgia se desplace de un lado a otro del cuello y se asiente en un área, con frecuente irradiación a la mandíbula y los oídos. Suele confundirse con dolor dental, faringitis u otitis y se agrava con la deglución o al girar la cabeza. El hipertiroidismo es frecuente en la fase inicial de la enfermedad debido a la liberación hormonal desde los folículos disgregados. Hay más lasitud y postración que en otros trastornos tiroideos. En la exploración física, el tiroides está aumentado de tamaño de forma asimétrica y es duro y doloroso a la palPación.
La tiroiditis subaguda evoluciona espontáneamente, remitiendo por lo general en pocos meses; a veces es recurrente y puede conducir a un hipotiroidismo permanente cuando hay una destrucción folicular extensa.
Diagnóstico
Los datos de laboratorio en la fase inicial de la enfermedad consisten en un aumento de T4 y T3, una disminución de la TSH y de la captación de yodo radiactivo tiroideo (a menudo nula) y una VSG alta. Al cabo de varias semanas, el tiroides está deplecionado de los depósitos de T4 y T3 y se instaura un hipotiroidismo transitorio acompañado por una disminución de la T4 y la T3, una elevación de la TSH y una recuperación de la captación de yodo radiactivo por el tiroides. Durante la evolución de la enfermedad pueden estar presentes anticuerpos tiroideos débilmente positivos.
Tratamiento
El tratamiento consiste en dosis altas de aspirina o AINE. En los casos más graves y prolongados se recomiendan los corticosteroides (p. ej., 30 a 40 mg de prednisona diarios), reduciendo gradualmente la dosis a lo largo de 6 sem, lo que suprimirá todos los síntomas en 24 a 48 h. El tratamiento debe interrumpirse cuando la captación tiroidea de yodo radiactivo vuelva a ser normal o alcance niveles elevados.
TIROIDITIS DE HASHIMOTO
(Tiroiditis linfocitaria crónica; estruma de Hashimoto; tiroiditis autoinmune)
Inflamación crónica del tiroides con infiltración linfocitaria de la glándula causada por factores autoinmunes.
Se cree que este trastorno es la causa más frecuente de hipotiroidismo primario en Estados Unidos. Su prevalencia es más alta en las mujeres que en los varones (8:1), y su incidencia aumenta con la edad. Son habituales los antecedentes familiares de trastornos tiroideos, y la incidencia es mayor en los Pacientes con alteraciones cromosómicas, como los síndromes de Turner, Down y Klinefelter. Los estudios histológicos ponen de manifiesto una extensa infiltración de linfocitos en el tiroides, con folículos linfoides.
Síntomas y signos
Los Pacientes refieren un aumento de tamaño indoloro de la glándula o una sensación de plenitud en la garganta. En la exploración se aprecia un bocio no doloroso a la palPación, liso o nodular, duro y de consistencia más gomosa que el tiroides normal; muchos Pacientes presentan hipotiroidismo al ser examinados por primera vez. Son frecuentes otras formas de enfermedad autoinmunitaria, como anemia perniciosa, AR, LES y síndrome de Sjögren. Pueden coexistir otros trastornos endocrinos autoinmunitarios, como enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal),
hipoparatiroidismo y diabetes mellitus dependiente de insulina. El síndrome de Schmidt es la enfermedad de Addison y un hipotiroidismo secundario a la tiroiditis de Hashimoto . Puede haber una mayor incidencia de neoplasias tiroideas, en especial de carcinoma papilar y linfoma tiroideo
Diagnóstico
Los datos de laboratorio en la fase inicial de la enfermedad consisten en una T4 y una TSH normales y títulos elevados de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea, y con menos frecuencia anticuerpos antitiroglobulina. La captación de yodo radiactivo en el tiroides puede estar aumentada, quizá debido a un defecto de organificación del yoduro en conjunción con una glándula que continúa atrapando yodo. En la fase más avanzada, el Paciente presenta hipotiroidismo con disminución de la T4, disminución de la captación de yodo radiactivo y aumento de la TSH.
Tratamiento
El tratamiento de la tiroiditis de Hashimoto suele requerir la reposición de hormonas tiroideas durante toda la vida del Paciente para reducir el tamaño del bocio y tratar el hipotiroidismo. A veces el hipotiroidismo es transitorio. La dosis oral media de reposición con l-tiroxina es de 75 a 150 mg/d.
CÁNCERES DE TIROIDES
Hay cuatro tipos generales de cáncer de tiroides: papilar (que incluye la forma mixta papilar-folicular), folicular, medular (sólido, con estruma amiloide) e indiferenciado y anaplásico (raro). La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, y los cánceres de tiroides, por lo general, no tienen una malignidad alta y son compatibles con una esperanza de vida normal si se tratan adecuadamente.
Generalmente el Paciente o el médico detectan una masa en el cuello, por lo demás asintomática. En casos excepcionales, las metástasis de un cáncer tiroideo de tamaño pequeño pueden producir síntomas de presentación a causa de un agrandamiento de ganglios linfáticos, síntomas pulmonares o una lesión ósea destructiva.
La sospecha de cáncer aumenta con los siguientes factores: 1) edad (los jóvenes son más susceptibles); 2) sexo, si el Paciente es un varón (hay más mujeres con cáncer de tiroides, en proporción 2:1, pero las mujeres tienen más enfermedades tiroideas, en una proporción aproximada de 8:1; en consecuencia, un hombre con un nódulo debe despertar mayor sospecha); 3) un nódulo solitario (las lesiones multinodulares suelen ser benignas a no ser que exista un nódulo frío dominante en la gammagrafía tiroidea); 4) un nódulo frío en la gammagrafía de captación isotópica tiroidea (los nódulos calientes rara vez son cancerosos); 5) antecedentes de exposición a radiaciones en la cabeza, el cuello o el tórax, especialmente en la lactancia y la niñez (p. ej., por un agrandamiento tímico o amigdalar, para el acné o por un linfoma); 6) signos radiográficos de calcificaciones psamomatosas punteadas finas (carcinoma papilar) o de calcificaciones homogéneas densas (carcinoma medular); 7) aumento de tamaño reciente o rápido, y 8) consistencia con dureza pétrea. La biopsia por aspiración con aguja es el mejor enfoque diagnóstico para diferenciar los nódulos benignos de los malignos, siempre que se disponga de un anatomopatólogo y un citólogo experimentados en esa clase de biopsias.
CARCINOMA PAPILAR
El carcinoma papilar es la enfermedad tiroidea maligna más frecuente (60 a 70% de todos los cánceres tiroideos). Afecta a las mujeres con una frecuencia dos o tres veces mayor que a los hombres. Es más frecuente en los Pacientes jóvenes, pero es más maligno en los ancianos. Es más común en Pacientes con antecedentes de exposición a radiaciones y se disemina por vía linfática. Pueden encontrarse restos tiroideos aberrantes que son en realidad metástasis ocultas con un aspecto histológico benigno. Estos cánceres bien diferenciados pueden ser dependientes de la TSH y evolucionar a bocios secundarios en una tiroiditis de Hashimoto. Muchos carcinomas papilares contienen elementos foliculares, pero esto no altera la biología básica del tumor.
Tratamiento
El tratamiento de los tumores pequeños (<1,5 cm) encapsulados localizados en un lóbulo suele consistir en la lobectomía y la istmectomía, aunque algunos especialistas recomiendan un tratamiento quirúrgico más amplio. Se administra hormona tiroidea a dosis supresoras de la TSH para reducir al mínimo las posibilidades de recidiva o producir una regresión de los posibles restos microscópicos de carcinoma papilar; el tratamiento quirúrgico es casi siempre curativo. Los tumores grandes (>1,5 cm) o con una extensión difusa suelen requerir una tiroidectomía total o casi total con gammagrafías de radioyodo postoperatorias y ablación subsiguiente del tejido tiroideo residual administrando dosis apropiadamente grandes de I131 cuando el Paciente esté hipotiroideo. Alternativamente, puede administrarse TSH recombinante (todavía no disponible) durante los 2 días previos al I131 para la detección gammagráfica de tejido tiroideo o cáncer residual, evitando de ese modo que el Paciente se haga hipotiroideo antes de la gammagrafía diagnóstica. Puede ser necesario un tratamiento repetido cada 6 o 12 meses para conseguir la ablación del tejido tiroideo restante. Después del tratamiento se administran dosis de supresión de la TSH, y es útil la determinación de la tiroglobulina sérica para la detección de la enfermedad recurrente o persistente.
CARCINOMA FOLICULAR
El carcinoma folicular representa alrededor del 15% de los cánceres de tiroides y es más frecuente en los ancianos. Es más maligno que el carcinoma papilar y se disemina por vía hematógena con metástasis a distancia. A veces se asocia también a antecedentes de exposición a radiaciones y es más frecuente en las mujeres que en los varones.
Tratamiento
El tratamiento del carcinoma folicular de cualquier tamaño requiere una tiroidectomía casi total, con ablación postoperatoria del tejido tiroideo residual con yodo radiactivo, de forma similar a la del tratamiento del carcinoma papilar. Las metástasis parecen ser más sensibles al tratamiento con yodo radiactivo que las del carcinoma papilar. El tratamiento debe ir seguido por dosis de supresión de la TSH de l-tiroxina y determinaciones de la tiroglobulina sérica.
CARCINOMA ANAPLÁSICO
El carcinoma anaplásico representa el 10% o menos de los cánceres tiroideos y se presenta sobre todo en Pacientes ancianos y en las mujeres con una frecuencia ligeramente más alta que en los varones. El tumor se caracteriza por un agrandamiento rápido y doloroso, y aproximadamente un 80% de los Pacientes fallecen en el plazo de 1 año después del diagnóstico. El agrandamiento rápido de la glándula tiroides puede sugerir también un linfoma tiroideo, en especial si se asocia a concentraciones elevadas de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y tiroiditis de Hashimoto.
CARCINOMA MEDULAR
El carcinoma medular (sólido) puede aparecer en forma esporádica (por lo general unilateral) o en forma familiar (con frecuencia bilateral), que se transmite como rasgo dominante autosómico. Anatomopatológicamente se observa una proliferación de células parafoliculares (células C), que producen cantidades excesivas de calcitonina, una hormona que puede reducir el calcio y el fosfato (PO4) séricos, pero que raras veces está presente en concentraciones suficientemente altas como para alterar los niveles de Ca y PO4 séricos. También existen depósitos de amiloide característicos que se tiñen con rojo Congo.
Síntomas y signos
La forma de presentación habitual es la de un nódulo tiroideo asintomático, aunque en la actualidad muchos casos se diagnostican en los estudios de detección de familias afectadas por los síndromes de neoplasias endocrinas múltiples de los tipos IIA o IIB antes de que aparezca un tumor palpable
El carcinoma medular puede tener una forma de presentación bioquímica espectacular cuando se asocia a la producción ectópica de otras hormonas o péptidos, como ACTH, polipéptido intestinal vasoactivo, prostaglandinas, calicreínas y serotonina. Este tumor es uno de los componentes del síndrome de Sipple, que se caracteriza por un carcinoma medular de tiroides, un feocromocitoma y un hiperparatiroidismo . No siempre se encuentran los tres trastornos en un mismo Paciente. El feocromocitoma se observa en el 50 al 75% de los casos; el hiperparatiroidismo en el 50%. Otros signos que no se asocian de forma regular a este síndrome son los trastornos del ectodermo neural, como los neuromas mucosos, el megacolon, el pectus excavatum, una musculatura poco desarrollada y el aspecto marfanoide, con brazos y dedos largos. Cuando se dan esas alteraciones asociadas, el síndrome se clasifica como neoplasia endocrina múltiple, tipo IIB; en este subgrupo no hay hiperparatiroidismo.
Las metástasis se diseminan por vía linfática a los ganglios cervicales y mediastínicos, pero puede haber también metástasis hepáticas, pulmonares y óseas.
La supervivencia a largo plazo es frecuente en los Pacientes con carcinoma medular y neoplasia endocrina múltiple, tipo IIA, con >2/3 de Pacientes vivos a los 10 años. El carcinoma medular de tipo esporádico tiene peor pronóstico.
Diagnóstico
Las gammagrafías con isótopos muestran un nódulo no funcionante (frío) que no concentra el yodo radiactivo. En las radiografías puede observarse un conglomerado de calcificaciones densas y homogéneas. La mejor prueba para el carcinoma medular es la presencia de una elevada concentración sérica de calcitonina, puesto que es excepcional que la concentración sea normal. Una prueba de provocación con calcio (15 mg/kg i.v. a lo largo de 4 h) o pentagastrina (0,5 mg/kg i.v. en 5 seg) determina una secreción de calcitonina excesiva. Las cifras exactas de calcitonina varían en los distintos laboratorios.
El carcinoma medular hereditario puede diagnosticarse actualmente mediante la detección de mutaciones puntuales somáticas en el protooncogén ret en el cromosoma 10, que está presente en casi todos estos Pacientes.
Tratamiento
Está indicada una tiroidectomía total, aun en ausencia de una afectación bilateral manifiesta. También se lleva a cabo una disección ganglionar. Si existe hiperparatiroidismo, es preciso extirpar las paratiroides hiperplásicas o adenomatosas. Cuando hay un feocromocitoma suele ser bilateral, y por ello se prefiere la vía abdominal anterior para el tratamiento quirúrgico. Dado el peligro de provocar una crisis hipertensiva duran te la operación, los feocromocitomas deben identificarse y extirparse antes de la tiroidectomía (v. también Feocromocitoma, cap. 9).
Dada la incidencia familiar del carcinoma medular, es importante el estudio sistemático de los familiares mediante análisis cromosómico para detectar mutaciones en el protooncogén ret y determinar periódicamente las concentraciones de la calcitonina sérica basales y bajo estímulo. Los familiares en los que se detecta un nivel elevado de calcitonina sin una anomalía tiroidea palpable deben someterse a tiroidectomía, puesto que existe una mayor probabilidad de curación en esa fase. Algunos especialistas recomiendan el tratamiento quirúrgico en los familiares que tienen valores normales basales de calcitonina sérica y estimulados, pero que tienen la mutación ret del protooncogén.
CÁNCER TIROIDEO INDIFERENCIADO
Es una forma especialmente virulenta de carcinoma tiroideo. Aparece en ancianos y tiene una histopatología variable, que incluye células fusiformes, escamosas y anaplásicas. Aunque el pronóstico es malo, se aboga por un enfoque terapéutico reciente que consiste en administrar quimioterapia y radiación antes de la tiroidectomía y otro ciclo después del tratamiento quirúrgico. Este enfoque terapéutico ha producido algunas remisiones prolongadas.
CÁNCER TIROIDEO INDUCIDO POR RADIACIONES
La radiación interna hacia el tiroides procedente de los isótopos radiactivos liberados tras las explosiones de las bombas atómicas (Japón e islas Marshall) y el accidente del reactor de Chernobyl dieron por resultado un notable aumento del riesgo de cáncer tiroideo, especialmente en los niños. Además, se ha producido cáncer de tiroides por irradiación externa de cabeza, cuello o parte superior del tórax administrada hace tiempo para tratar diversos trastornos menores, como amigdalitis recidivante, adenoiditis, acné, tiña de la cabeza y timomegalia, y también de procesos graves como la enfermedad de Hodgkin y la leucemia. Al aplicar estos tratamientos se irradiaba al mismo tiempo el tiroides.
Aunque se ignoraba en aquella época, las dosis relativamente bajas de radiación durante la lactancia y la niñez aumentan el riesgo de aparición de neoplasias tiroideas benignas y malignas. Puede aparecer una anomalía tiroidea unos 5 años después de la exposición, pero el Paciente sigue teniendo un riesgo elevado al menos durante los 30 a 40 años posteriores a la exposición. Probablemente no más de 1/3 de los individuos irradiados presentan una neoplasia tiroidea; la mayoría de ellas son benignas. Sin embargo, aproximadamente el 7% del grupo irradiado presentan un carcinoma tiroideo; la mayoría de ellos son papilares o foliculares-papilares mixtos y son generalmente de crecimiento lento y relativamente poco agresivo. Los tumores son con frecuencia multicéntricos, y la gammagrafía tiroidea no siempre refleja las áreas de afectación. En muchos casos se han observado focos microscópicos de cáncer en áreas consideradas clínicamente normales.
La evaluación inicial de todos los Pacientes sometidos a irradiación externa o interna de la glándula tiroides debe incluir una gammagrafía tiroidea con I123, a veces una ecografía del tiroides y una exploración de la glándula en busca de cualquier anomalía palpable. Si no se detecta anomalía alguna, muchos médicos recomiendan dosis de hormona tiroidea reductoras de la TSH con el objetivo de inhibir la función tiroidea y la secreción de tirotropina para disminuir la probabilidad de aparición de una neoplasia tiroidea. Una anomalía gammagráfica o ecográfica en ausencia de una anomalía palpable requiere enjuiciar clínicamente hasta qué punto es necesario realizar una biopsia por aspiración con aguja, si se requiere un período de tratamiento supresor con hormona tiroidea o si debe realizarse un tratamiento quirúrgico. Debe efectuarse además una determinación de autoanticuerpos tiroideos durante la evaluación inicial, puesto que el agrandamiento difuso o irregular de la glándula puede deberse a una tiroiditis de Hashimoto (linfocitaria). El cuello se debe examinar una vez al año. No es preciso repetir sistemáticamente la gammagrafía.
Cuando se requiere una intervención quirúrgica, el tratamiento de elección es la tiroidectomía casi total, seguida de una ablación del tejido tiroideo residual con radioyodo, en caso de encontrar un cáncer, en función del tamaño, la anatomopatología y la invasividad. La intervención tiene que ser practicada por un cirujano de probada experiencia en cirugía tiroidea, dados los riesgos que entraña un procedimiento de esa clase, como el hipoparatiroidismo y la lesión del nervio laríngeo recurrente
2006-11-13 09:58:28 · answer #1 · answered by Anonymous · 0⤊ 0⤋
http://www.nacersano.org/centro/9254_9829.asp
2006-11-13 10:02:23 · answer #2 · answered by LUZ S 7 · 1⤊ 0⤋
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2016-06-30 19:45:44 · answer #6 · answered by Anonymous · 0⤊ 0⤋
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2016-02-20 23:26:01 · answer #7 · answered by Anonymous · 0⤊ 0⤋
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2014-11-21 10:38:13 · answer #8 · answered by ? 2 · 0⤊ 0⤋
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http://revertirladiabetes.youtips.info
2014-11-19 07:13:09 · answer #9 · answered by Anonymous · 0⤊ 0⤋
Como te habrás dado cuenta ya, la enfermedad que te aflige se llama vitíligo (con y sin tilde). Es básicamente un problema del cuerpo para producir melanina, la sustancia a la que debemos la pigmentación de la piel, debido a la muerte de las células llamadas melanocitos.
Como resultado, tenemos ese problema estéticamente desagradable de manchas claras en la piel, debido a que hay zonas donde ya no se pigmenta.
Que yo sepa, sólo se conocen muy pocas formas efectivas de combatir el vitíligo y acabar con las manchas blancas de la piel. La más popular es esta:
http://milagrovitiligo.youtips.info
2014-11-12 02:57:18 · answer #10 · answered by Anonymous · 0⤊ 0⤋