我有個關於保險理賠的問題要請問各位保險達人&法律達人
事情經過如下:
我大姊夫因病住院，然後在出院後向保險公司申請理賠。結果國x保險總公司理賠部的一位\"余先生\"跟我姊夫說。本次所申請之保險\"退件\"並絕對不於理賠。我大姊向他詢問退件原因，那位\"余先生\"說出以下幾點為退件之原因:
余先生退件原因說1:公司一開始還沒理賠之前，你們就曾因為下背痛去求診過，(保險公司有規定，剛投保一個月內的疾病可予不理賠)所以公司可以不予理賠。
我姊回答:我們再次去求診時，是因為跌倒所造成的傷害。並不是因為之前的下背痛而去復診的，所以不算是疾病而是意外，所以你們公司之前才會理賠不是嗎!
余先生退件原因說2:你們沒有知會公司說你們在住院，所以公司也可以不予理賠。
我姊回答:因為我們之前已經有一件在申請理賠了。時間已經過了二個月，所以我曾經跟你們說過，我之前住院有知會和配合調查，你們都拖了這麼久，所以我也可以不必配合你們的知會和調查，你也都默認了不是嗎，為甚麼現在你卻推拖說當初不是你承辦的，可事實上就是你承辦的啊，作錯事還不認錯，被發現了現在才說這麼久的事情誰會記得。
余先生退件原因說3:他說他詢問醫生，醫生跟他說，你們只需門診治療不需住院，所以公司可以不予理賠。
我姊回答:這次去住院，是醫生認為我老公的情形很糟糕，最好是過完年就馬上入院來接受治療，而非我們自己要求來住院的。
結果余先生用以上三點作為原因，把我們申請的理賠給退件了。
然後我姊就問余先生說，既然醫生說我老公的病情只需門診治療，那把醫生回覆的這翻話。傳真到羅東的x泰保險公司給當初幫我們經辦的人員那裡，那位余先生卻以\"這是公司的機密為由不需理會予你\"。
我想問，難道我們保戶沒有這個權利知道自己的退件原因內容嗎?還是因為公司不想理賠所以用\"機密這項理由\"來拒絕讓我們得知醫生所說的話是為何?又或者是，他們公司根本拿不出這項醫生說的證明，然後用能省則省的心態來虎我們這些保戶呢?
面對保險公司這樣的強勢態度，我們該如何自保?這樣有辦法申訴嗎?如果有，請問該找哪個單位申訴呢?
麻煩各位保險達人&法律達人為我解答一下。也歡迎各位感同深受的朋友發表意見、見解讓我知道。謝謝
2006-04-13 22:24:19 · 12 個解答 · 發問者 *珮珮* 3 in 政治與政府 ➔ 法律與道德
余先生說的種種原因皆是口述。但我姊他們收到保險公司寄來的退件通知書上是寫:
由於本次事故雖經醫師診斷，但並非必煩入住醫院診療，對此，除深感遺憾的無法如您所請而給付保險金。
重點是住院是醫生診斷並要求住院的，不是我們請求醫生讓我們住的。現在保險公司又把退件原因寫成這樣，那我們又該如何處理呢?
余先生在最後還有說出一句重話。不管我們今天再用甚麼樣的理由申請&方式。他就是堅持不予理賠。
這樣又是保險公司人員應該有的說法方式和態度嗎?
2006-04-14 11:37:37 · update #1
回覆給意見處的(潔):
我們當然是有給保險公司。醫院開立的診斷證明。問題是保險公司回答我們的卻是醫生給他的書面通知是"只需門診不需住院"。
既然他說是醫生給的。我們想要請他讓我們看那張書面通知信。余先生卻以公司機密為由回絕我們。拒絕讓我們看那張書面通知內容為何!
這是為甚麼呢?
謝謝妳提出疑問。畢竟我提出的問題不可能面面具到。
2006-04-14 15:28:28 · update #2
補充給(丫頭)
1:第一次跌倒住院意外有理賠，意外超過半年即統稱疾病，之後住院申請也都有理賠，過年前也住院過，同樣有理賠，但這次過年前回診時醫生有說病情不是很樂觀，所以他請我姊夫過完年後，請馬上回醫院接受治療。但這次保險公司就不予理賠了。至於保險公司則是說，醫生那邊是說我姊夫只需門診治療不需住院。
2:本次住院是用健保身份住院。(從頭到尾都是用健保身份住院)
3:本次不理賠之醫療院所為:"羅東博愛醫院"
2006-04-17 18:35:31 · update #3
補充給(丫頭)
診斷書內容:病名:腰椎狹窄手術後，併行走障礙。醫師囑言病人於95年2月3日入院至95年3月4日出院，病患目前下背痛，併跛行需泰勒式背架使用。
這次幫忙協助我們的承辦人員也很盡心盡力在幫忙，可是並不是他可以決定理不理賠的。
2006-04-18 16:16:06 · update #4
補充給(丫頭)
保險公司只退回給我姊夫他們診斷書、跟不理賠原因而已。醫療單據還在保險公司那邊。他們並沒退回給我們。
余先生是國泰台北總公司理賠部人員，我姊三天前有打到國泰0800申訴專線去申訴。他們說會向余先生的主管告知此事，我姊並請他們三天內回予消息，至今仍未接到他們的來電。
怎麼傳mail給您?傳到信箱去嗎?還是。。。
2006-04-19 13:32:24 · update #5
唉。。今天我姊今天有打0800申訴專線。告訴申訴人員說，這是我們最後一通申訴電話，我們將不再打0800申訴專線了，能否請你們的申訴專員回覆我們一通電話就好?結果還是沒人理會我姊他們，那我們保戶的權益到底何在?國x保險的申訴專線又是設立來作甚麼用的呢?我真的想不通只是一通電話回覆而已，有這麼難嗎?
2006-04-20 14:31:24 · update #6
問題並不難,但是需要先釐清幾個問題?
1.我方因為此次事故初次就診時,是否有提及因為跌到前來就診?亦或單純提及因為下背部疼痛前來就診?
2.本次住院是用健保身分住院,還是全額自費住院?
3.可否告知本次住院ㄓ醫療院所名稱已利分析?
保險業區經理 丫頭
2006-04-18 01:05:13 補充：
1.不理賠實在很離譜,以健保身分住院治療,而且住的是羅東博愛醫院,而拒賠的理由竟是保險公司說，醫生那邊是說我姊夫只需門診治療不需住院。也無任何文件證明,真是有一點欺負人.2.可否告知本次住院之醫生診斷證明書全部內容3.有很多種方式可以逼保險公司理賠,待回覆醫生診斷證明書全部內容後,再一並告知4.ps.您的業務員沒有協助處理嗎?案件真的並不難處理啊
2006-04-18 23:54:38 補充：
1.實在找不到不賠的理由,真的很離譜2.也不能因為我住了太久而不理賠3.保單和所有醫療單據是否還在?4.余先生是台北總公司的還是宜蘭地區的?5.寄個mail 給我 , 免費幫你爭取權益, 如果這樣的病況還不賠,那買保險幹什麼?筆者為 2005. 美國百萬圓桌會員 2006. 美國百萬圓桌會員 2005. 世界華人保險銅龍獎得主 2006. 世界華人保險銅龍獎得主 2003. 宜蘭市農會農保諮詢義工{延平.小東分會}
2006-04-19 18:32:18 補充：
點一下我名字或是大頭就可以看到我的mail了寄一個maile給我 我會主動和你連絡
2006-04-15 21:04:46 · answer #1 · answered by ? 3 · 0⤊ 0⤋
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2015-04-19 20:50:22 · answer #2 · answered by ? 1 · 0⤊ 0⤋
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2014-08-04 23:06:50 · answer #3 · answered by Anonymous · 0⤊ 0⤋
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2014-06-27 06:25:00 · answer #4 · answered by Anonymous · 0⤊ 0⤋
我和你的情形很像...保險公司也是找理由不賠..還要退保...
最後我找了金管會保險局申訴...過了幾天...保險公司主動打來..
願意理賠...願意讓我們繼續保.....但後來我們又發生了要出險的事情..
保險公司又是東扣西扣的...所以以後還是要找大家一點又名聲的保險公
司加保...對了金管會保險局是免費的...但要自己寫申訴表...可以下載...
希望對你有幫助...因為我也是過來人...最近又要為了差不多的事又要弄一次
了...真累..早知多存些錢就好了...拿自己出的錢還這麼麻煩..哎....
2007-02-08 16:16:05 · answer #5 · answered by moon 4 · 0⤊ 0⤋
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2006-11-09 16:38:16 · answer #6 · answered by Anonymous · 0⤊ 0⤋
去詢問一下台灣之聲 ，請他們幫忙
http://www.voice-taiwan.com/index_01.htm
2006-04-23 04:41:54 · answer #7 · answered by 天空 2 · 0⤊ 0⤋
建議你可以找專業的理賠公司拉!!!
2006-04-21 11:28:35 補充：
其實醫生會的醫學名稱 跟保險公司要的專業名稱有很大的出入!!!!不理賠也只是在刁難你們而已
2006-04-21 07:28:35 · answer #8 · answered by ? 7 · 0⤊ 0⤋
保險不理賠的部分為投保日起1個月內的疾病及為告知的宿疾（這點保險公司可單方面解約並退還保費）
至於你說的意外傷害，只要經醫生診斷並確切的開立證明書，都是可以申請理賠的，以前國X公司在住院前需要事先告知業務人員是因為他們有所謂的預付金，讓保戶在受傷或生病住院時先請領一小部分的理賠金，以讓您在住院時不用擔心金錢的問題，但是這條規定現在已經取消了，也就是沒有所謂的預付金請領，所以不用告知也可以請領保險給付
只要您有住院的事實，就有權力請領該項保險給付，但依據保險規定同一事故只可以請領一次的保險理賠，若已經出院但14天內在以相同事故原因住院則可以申請理賠，但如果已經出院超過14天而因為該意外原因而住院則無法申請理賠
可以打電話到他們公司的申訴專線申訴該承辦人員的惡劣態度，並直接求協助
2006-04-14 07:15:19 · answer #9 · answered by 育睿 6 · 0⤊ 0⤋
看你寫的感覺是有點不對勁 特別是醫生說的那段 你有醫生的診斷書為什麼還會另外跑出來個醫生說@@
2006-04-14 04:51:29 · answer #10 · answered by ¤B¤B l 7 · 0⤊ 0⤋