肝和脾之間的生理作用?

Question

我想知道肝和脾之間的生理作用，
詳細的中文，
不要給我肝"或"脾的個別機制，
我要他們之間的相關性。
謝謝。

Answer 1

肝

肝功能試驗是臨床上被使用最頻繁的檢驗之一，肝臟本身即有複雜之功能，因
此肝功能試驗項目也相當多。但並無一個試驗能完整地代表整個肝臟機能，因
此，其正確的應用及判讀益顯重要。

臨床上肝功能試驗包含各項生化檢查及檢視肝臟排泄功能之試驗，如ICG、BSP
等。使用這些檢驗之目的不外乎以下幾點：發現肝病的存在，
進行肝病的診斷並探討其可能病因，評估肝病之嚴重程度，治療及預後
之追蹤推測。了解各項肝功能試驗的性質、意義、目標及用途，對於正確適當
的判讀自然是基本必要的條件，以下就常見肝功能試驗的項目及意義分述之。

白蛋白(albumin)和球蛋白(globulin)

白蛋白是肝臟合成的最重要血清蛋白之一，每天約合成12公克。血清正常值為
3.5-5.5g/dl，其半衰期相當長(約14-20天)每天代謝轉換約5%。此外肝臟對白
蛋白的合成有相當大的儲備能力。基於上述原因，它並不是急性或輕度肝功能
異常之敏感指標；反之，肝病患者若出現血清白蛋白低下時，常代表其肝功能
已嚴重受損。白蛋白過低時，會使血漿膠體滲透壓降低，如此血管中之體液轉
移至間質(尤其是組織壓較低之部位)造成了水腫(edema)、腹水(ascites)或肋
膜積液(pleural
effusion)。造成血清白蛋白低下(hypoalbuminemia)的原因可能是：肝臟合
成功能受損、營養不佳，特別是缺乏氨基酸如色氨酸(tryptophan)、
白蛋白流失病，如腎病症候群(nephrotic
syndrome)或蛋白流失腸病變(protein-losing
enteropathy)、身體處於高度代謝狀態，如發燒、惡性腫瘤及結核病等、
白蛋白體內分佈容量增加，如腹水等。因此，排除其他造成白蛋白濃度低下的
原因對認定肝功能損害是必要的。

血清球蛋白是一組由不同成份組成的蛋白質，包括alpha-1、alpha-2、beta、
及gamma蛋白等。血清正常值為2.0-3.5g/dL。除了beta球蛋白外，血清球蛋白
並非肝臟合成，因此無法反應肝臟功能。血清球蛋白異常低下的情況少見，一
般是因為流失(腎臟或胃腸道)或無法製造(先天免疫異常)。然而，其異常升高
(特別是gamma球蛋白)代表人體內有急、慢性發炎，自體免疫症或多發性骨髓
瘤(multiple
myeloma)等。就肝病而言，慢性活動性肝炎及肝硬化可導致高球蛋白血症，
其機轉可能是因為外來抗原無法進入肝臟由網狀內皮系統
(reticuloendothelial
system)加以清除，反而經肝門脈一體靜脈分流(porto-systemic
shunt)進入體循環而使免疫系統受到活化所致。諸如慢性C型肝炎，自體免疫
性肝炎，酒精性肝硬化及原發性膽汁性肝硬化(primary biliary
cirrhosis)均可見到gamma球蛋白上升。白蛋白和球蛋白比例(A/G
ratio)，正常時約1.8-2。肝硬化初期，肝功能仍可維持，不會有比例反轉情
形(A/G<1，A/G
reverse)，當肝硬化加重致肝功能失償時，因白蛋白減少及球蛋白上升，A/G比例
會反轉(A/G<1)。



膽紅素(bilirublin)

膽紅素是紅血質(heme)被網狀內皮系統細胞處理後之產物膽綠素(biliverdin)
還原而來。人體每天約有300毫克的膽紅素產生。這些膽紅素乃
〝非結合型〞(non-conjugated)或稱〝間接型〞( indirect Van den Bergh
reaction)膽紅素。膽紅素經肝臟吸收並行結合反應(uptake and
conjugation)後形成〝結合型〞(conjugated)或稱〝間接型〞(direct Van
den Bergh
reation)膽紅素而排入膽道進入腸道，此兩型膽紅素之總合即總膽紅素(total
bilirubin)。正常成人血清中總膽紅素小於1mg/dL，直接膽紅素不超過0.25mg
/dL，兩者相減即間接膽紅素量。當膽紅素在血中積聚時即出現所謂黃疸
(jaundice)，一般血清膽紅素超過2.5～3.0mg/dL時可見鞏膜變黃。

造成高膽紅素血症的原因依結合型及總膽紅素比例(D/T bilirubin
ratio)可區分為〝未結合型〞及〝結合型〞高膽紅素血症。未結合型膽紅素升
高之原因可能為生成過多(如溶血或無效紅血球生成)，肝攝取障礙(如藥物)或
結合障礙(如新生兒生理性黃疸、Gilbert症候群或Crigler-Najjar症候群)，
一般其D/T bilirubin
ratio小於20%且尿中無膽紅素。結合型高膽紅素血症的原因主要是排泄障礙(
如藥物引起之膽汁鬱積而成或膽道阻塞)，一般其D/T
bilirubin比例>65%。其他之排泄障礙(如Dubin-Johnson症候群，Roter症候群
)，肝細胞受損(如膽毒性肝炎)或肝硬化時D/T
bilirubin比例可介於20-65%之間，且尿中可出現膽紅素。

Aminotransferases：GOT(AST)和GPT(ALT)

GOT和GPT用於測知肝細胞損傷相當具實用性，GPT主要來自肝臟，而GOT見於許
多肝外組織，如心臟、骨骼肌和腎臟等，血清正常值小於25IU/L。因此臨床上
GPT才是肝細胞受損較具特異性的指標。GPT半衰期約44小時，均位於肝細胞的
細胞質內；GOT
80%位於粒腺體中，半衰期約17小時，GOT在肝細胞之總量約為GPT之3倍。一般
情形下血清GOT及GPT數值同時上升或下降，何者較高則視病因及病程而定。例如：
急性肝炎初期，血清GOT值高於GPT值(GOT/GPT比值>1)，均可達數千單
位，但由於半衰期之故GOT值下降較GPT值快，而使GPT值較GOT值高(GOT/GPT比
值<1)。而慢性活動性肝炎其GOT/GPT比值常小於1，且多在100-300IU/L間變動
；肝硬化的患者GOT、GPT值一般在200單位至正常範圍間變動，且有80%患者GOT/GPT>1。
另外在肝癌、肝膿瘍或肝外阻塞性黃疸的患者，GOT/GPT>1者亦較多
。至於酒精性肝炎的患者GOT/GPT可約70%的患者大於2(絕大部份大於1)，其主
要原因乃肝臟中GPT含量降低所致。在此特別要提出的是：GOT和GPT的絕對濃
度與肝損傷的嚴重程度或預後之間很少有相關性。

alkaline phosphatase(ALP)：

人體血清中含有來自各器官上鹼性磷酸酉每，包括肝臟、骨骼、小腸和胎盤等
。使用一些方法，如電泳法、加熱或尿酸處理等可分辨其來源，但需要性並不
大。血清鹼性磷酸酉每上升時要排除懷孕、發育中之青少年、罕見的小腸淋巴
增生性疾病後，再辨別來源是肝膽系統或骨骼系統(如Paget's病、骨軟化症
(osteomalacia)，癌症轉移等)，除了上述電泳法、加熱法等方法外，可同時
測量其他膽道酉每如5'-nucleotidase、ALP、GGT等，若任一數值亦異常上升，
應可斷定為肝膽疾病造成。

鹼性磷酸酉每之增高乃源於肝細胞和膽管上皮合成酉每增加所致，一般輕度至
中度增高(1至2倍於正常值)可見於肝炎、肝硬化轉移或浸潤性肝臟疾病(如白
血病等)之患者顯著的增高(3至10倍於正常值)可見於肝外膽管阻塞或肝內膽汁
鬱積(如藥物或原發性膽汁性肝硬化)。

r-glutamyl transpeptidase(GGT)

GGT存在於肝膽系統和其他器官(如心臟、腎臟、脾臟、胰臟等)，是膽管疾病
敏感的指標，不論單獨異常升高或合併ALP同時上升，常表示有肝膽疾病，如
酗酒或藥物之使用(如巴比妥鹽(barbiturates)，其半衰期約為26天。急性酗
酒患者其數值上升及回復均很迅速，但慢性酗酒者有時不易完全回到正常範圍
。另外GGT與ALP不同之處在於懷孕不會引起GGT上升。

Prothrombin time(PT)

肝臟合成人體六種凝血因子：纖維蛋白原(fibrinogen,因子一)，凝血酉每原prothrombin,
因子二)，及因子五、七、九、十。除了因子五以外，功能蛋白質的產生需要
輔助因子和維生素K的存在。這些因子的半衰期甚短(如因子七約6小時，因子
十約42小時)，所以做為嚴重肝損傷的指標時，凝血酉每原時間異常比白蛋白
異常出現較早，且因其反應過程中需要各種凝血因子之共同作用，故能直接反
映肝臟功能。

結語：

綜合各項目所代表的意義來看，大致上可將肝功能試驗分成幾大類：偵測肝
細胞受損的存在及程度：GOT、GPT、膽酸；偵測肝臟殘存功能：BSP和ICG白
蛋白、凝血酉每原時間、膽紅素偵測膽道疾病：鹼性磷酸酉每、GGT、LAP
、膽紅素。而肝硬化及肝內腫瘤之診斷。肝功能檢驗之敏感度及特異性均不佳
。肝功能試驗是臨床上使用最頻繁且最有用的檢查方法之一，正因其多樣性，
適當選擇適合的肝功能試驗項目，考慮其價值和局限性，一系列檢查以評估病
程。並綜合臨床表徵予以解釋判讀，方能發揮正確診斷功能以達極致。

脾

1.主運化
脾主運化,是指脾有主管飲食物的消化、吸收與運輸水穀精氣,、水濕等功能。
《素問．經脈別論》說:"飲入於胃,游溢精氣,上輸於脾,脾氣散精,上歸於肺。"《素
聞．厥論》又說:"脾主為胃行其津液者也。"這都說明脾有運化水穀精氣,並有把精
氣輸布到全身各處的功能,脾的這種功能強盛,稱為"健運",脾得健運,則消化、吸收
、運輸功能正常;脾失健運,便會出現腹滿,腸鳴,飲食不化,便溏,或不思飲食,食則
脹滿,以及由此而產生的肌肉消瘦、精神疲乏等證。

脾氣虛弱,失卻運化水濕的能力,可使水濕停留而出現各種病症。如水濕停於腸
胃不得吸收,則大便溏泄,小便不利;水濕停於肺胃,可以釀成痰飲;水濕溢於肌膚,則
身重,膚腫,這就是《素問．宜明五氣論》所說:"脾惡溼",以及《素問．至真要大論
》所說:"諸濕腫滿,皆鼠於脾"的意義。

脾主運化的功能,主要是"脾氣上升"的體現。脾之所以能將水穀精氣"上歸於肺"
"而輸布於全身,就是具備這種"升清"作用的結果。如果脾氣不升,甚或下陷,則可引
起頭昏目眩,久瀉脫肛或內臟下垂等病證。

2.主統血
統,是統攝、控制的意思。脾統血,是指脾有統攝血液運行於經脈之中,不致溢於
脈外的作用。即《難經．四十二難》所謂"脾裹血,溫五臟"的意思。如果脾氣虛弱,
統血功能失常,則血液離開脈道而成出血之病證。如長期便血、婦女崩漏,以及皮下
紫班等。

3.主肌肉、四肢
肌肉的生成,主要依賴脾的運化水穀精氣而獲得,故《素問．陰陽應化大論》說:
"脾生肉",《素問．痿論》也說:"脾主身之肌肉。"因此,脾的運化功能是否正常,關
係到肌肉的豐腴或瘦削。臨床受對某些肌肉瘦弱或四肢乏力的病證,都歸入脾病的範
圍。《素問．太陰陽明論》說:"今脾病不能為胃行其津液,四肢不得秉水穀氣,氣日
以衰,脈道不利,筋骨肌肉,皆無氣以生,故不用焉。"充分說明肌肉、四肢鞏能是否正
常,與脾的運戶水穀精氣是密切相關的。

4.開竅於口,其華在唇
脾開竅於口,是指脾的運化功能與飲食口味是密切聯繫的。脾氣健運,則飲食旺盛
,口味正常;若脾失健運,則表現為不欲進食,口淡乏味,並易制濕邪困脾而出現口膩、口
甜等症。故《靈樞．脈度》篇說:"唇舌者,肌肉之本也。"所以唇色的變化,也能反應出
脾氣健運的狀況。如脾運正常,則肌肉豐滿堅實,唇色紅潤光澤;脾氣不健,氣血不足,則
唇色淡白或晦滯不澤,正如《素問．五藏生成篇》所說:"脾之合肉也,其榮唇也。"