Existe la cirugía estética para los genitales?

Answer 1

Cirugía estética y órganos genitales

Cada vez más personas del sexo femenino no se conforman con “hacerse” los senos, “borrar” su antigua barriguita o esas líneas de la cara que denunciaban su edad; ahora se quiere llevar el “embellecimiento” a la vagina y sus contornos.
Una noticia que salió en el periódico El Caribe en Santo Domingo, me preocupa:

“Un creciente número de estadounidenses se somete a lo que eufemísticamente se anuncia en las revistas como “rejuvenecimiento vaginal”, un procedimiento que promete una mejora de la satisfacción sexual y de la apariencia del rincón más privado.

Se trata de operaciones quirúrgicas para tensar los músculos de la vagina (vaginoplastia) o reducir el labio exterior (labio plastia) que a menudo se realizan en contra de la opinión de los médicos que no ven necesidad de medidas tan drásticas”.

Una de las voces más críticas es Laura Berman, directora de la clínica Berman Center, en Chicago, que señala que los problemas posteriores son frecuentes pues a diferencia de otras operaciones de cirugía plástica, esta modalidad puede dañar los órganos.

No sólo son las mujeres, también los hombres viven obsesionados con los “tamaños” del pene, muchos se operan para agrandarlo, para ponerlo mas gordito… es una locura. Estoy totalmente de acuerdo con Laura Berman; sobre todo los hombres no deben jugar con esas finas y complicadas terminaciones nerviosas y capilares, que transportan la sangre y permiten una erección. El tamaño del pene no tiene nada que ver en una buena respuesta sexual, igual que el tamaño o la apariencia de la vulva o vagina tampoco. La respuesta sexual es complicada y no sólo tiene que ver con la apariencia de los genitales, con el tamaño de estos o su grosor. El sexo no está entre las dos piernas sino entre las dos orejas, el cerebro, la mente, las emociones, el vínculo que tenemos con esa persona es lo importante… lo demás es ¡buche y plumas nada más!!!

Answer 2

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Answer 3

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Answer 4

Si la hay, pero es muy importante que acudas a un buen cirujano plástico, que este registrado y aprobado por la asociación Mexicana de Cirujanos Plásticos
busca en la siguiente dirección de Internet: http://www.cirugiaplastica.org.mx/antecedentes.html

Ahí encontraras un directorio de médicos altamente calificados, pero recuerda no hacen milagros, y no te engañaran, bueno hasta reparan himenes imagínate.
en otros países también hay pero debes buscar en internet, y agregar el nombre del país donde vivas o la Ciudad.

Answer 5

Las estructuras que forman el pene son tres cuerpos eréctiles que consisten en los dos cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso, que se ubica ventralmente en el surco entre los dos cuerpos cavernosos. Los cuerpos cavernosos están rodeados por la túnica albugínea, en su interior se localiza una arteria central que lleva sangre a estas estructuras. La uretra atraviesa el pene en el espesor del cuerpo esponjoso y emerge en el extremo distal del ensanchamiento cónico del cuerpo denominado glande peneano. Por debajo de la piel peneana se encuentra la fascia del dartos, una capa de tejido conjuntivo laxo en la cual discurren los linfáticos superficiales y las venas dorsales superficiales. La fascia de Buck está situada por debajo de la fascia del dartos y se extiende distalmente hasta el prepucio, rodea los cuerpos cavernosos y se divide para contener separadamente el cuerpo esponjoso.





Figura 1.



Las bolsas escrotales que contienen los testículos poseen superficialmente una piel muy extensible, semitransparente y oscura. Por debajo encontramos el Dartos que se presenta como un músculo cutáneo liso que se extiende hacia pene y periné, además de formar un tabique que separa ambos testes. Más en profundidad encontramos la fascia de Cooper y el cremaster, y seguidamente dos túnicas, una fibrosa y la vaginal.





Figura 2.



Clasificación de las lesiones penoescrotales

Traumáticas

Comprenden: contusiones, desgarros, heridas incisa, por avulsión o quemaduras.
Culp (1977) clasificó las lesiones de los genitales externos en 5 categorías:

No penetrantes: traumatismos cerrados, contusiones, fracturas de cuerpo/uretra/testículo.

Penetrantes: incisiones, punciones, laceraciones, amputaciones.

Avulsiones (degloving).

Quemaduras.

Irradiación.

Los principios generales para el manejo de los traumatismos genitales son idénticos a los de cualquier parte del cuerpo, pero a menudo se asocia a lesiones uretrales, de cuerpos cavernosos o testiculares que necesitarán su reparación para prevenir secuelas adicionales. En las lesiones no penetrantes hay que descartar lesiones asociadas, tanto uretrales como de los cuerpos; su tratamiento varía en función del daño encontrado, desde reposo y fomento frío, drenaje de hematoma, hasta reparación del daño interno quirúrgicamente. Las lesiones penetrantes van desde la simple laceración hasta la amputación penoescrotal con su correspondiente reimplante y requerirán reparación quirúrgica de las lesiones asociadas.

Las avulsiones de piel de pene y escroto son las más frecuentes entre los traumatismos de estos órganos. Se producen por atrapamiento de la ropa por máquinas rotatorias. La ropa se retuerce, pellizca y desgarra, llevándose la elástica piel laxa de los genitales. Estas lesiones también ocurren por el uso de dispositivos de aspiración de estimulación sexual. Las heridas por avulsión pueden variar desde laceraciones mínimas, lesiones por desguantado, (por la elasticidad natural de la piel genital usualmente sólo sufre avulsión la piel y el dartos dejando expuesto los cuerpos, la uretra y los testículos) hasta la emasculación penoescrotal. La avulsión suele ocurrir sobre un plano avascular con escasa hemorragia.

Atraumáticas

Debemos destacar las pérdidas de la cobertura de la región escrotal en el hombre por las secuelas causadas tras sufrir una gangrena de Fournier. Es necesario demostrar la integridad de la uretra y realizar un examen rectal para evaluar el esfínter anal.

Principios y técnicas para la cobertura de las lesiones penoescrotales

La localización de la lesión y su extensión determinará el tipo de reparación requerida.

Tratamiento general

Comprende la administración de analgésicos, sedantes, antitoxina tetánica, antibióticos y sondaje vesical. Las avulsiones pequeñas con escasa pérdida de piel, pueden ser tratadas como una laceración simple; eliminación de la piel no viable, reposición y sutura. Si la avulsión es completa, la reparación es diferente según se trate de la piel del pene o la del escroto, o de ambas a la vez.

La reparación de las heridas deben realizarse antes de las 12 horas de la lesión, y el retraso sólo está justificado cuando no se determina con facilidad la línea de demarcación entre el tejido viable y no viable; así pues las heridas grandes se tratan aplicando gasas embebidas en suero fisiológico en espera que a las 48 horas se delimite las áreas no viables, realizándose el desbridamiento y cobertura cutánea.

Estudios preoperatorios y preparación del paciente

La vía de derivación urinaria se elige preoperatoriamente en función de la cicatriz previa y de las necesidades de derivación total o parcial (sondaje temporal o drenaje suprapúbico).

Es conveniente una preparación intestinal previa para evitar la evacuación de residuos intestinales el día de la cirugía y posteriores mediante el empleo de laxantes y enemas.
Son necesarios el uso de antibióticos preoperatorios hasta la retirada de todos los drenajes y catéteres urinarios.

Deberemos dar Instrucciones al paciente sobre precauciones especiales relacionadas con erecciones postoperatorias, tumefacción, vendajes, necesidades intestinales y vesicales, arcos de protección, “espasmos” vesicales y alivio del dolor.

Conocer los objetivos a corto y largo plazo por el paciente y que estos estén claramente diferenciados, no debiendo tener expectativas excesivas sobre la cirugía.

Tratamiento según su etiología

Lesiones por avulsión: pene y escroto.

Reparación de la piel del pene por avulsión:

La reposición de la piel completa avulsionada como injerto libre no es un buen método, por la frecuencia con que se necrosa parcial o totalmente (a los 30 minutos a temperatura ambiente la piel libre disminuye en un 50% su consumo de oxígeno como índice de su vitalidad), por lo que está indicado el empleo de injertos de piel parcial (figura 3). Los colgajos locales no se utilizan por proporcionar una cubierta gruesa con abundante tejido graso; no obstante cuando se lesionan los cuerpos cavernosos o la uretra, una vez reparados, son útiles los colgajos locales de cara anterior del escroto (para algunos autores dan mal resultados y no son recomendables).





Figura 3.



Si en una avulsión la piel remanente es insuficiente para el cierre de la herida, se cubrirá con un injerto de piel parcial; tales injertos no parecen sufrir retracción y usualmente dan buena cobertura funcional y estética.

En los casos de una avulsión circunferencial de la piel del pene es necesario salvar toda la piel proximal con respecto a la lesión. La piel distal remanente a la lesión debe ser extirpada a modo de una circuncisión normal y se usará un injerto de espesor parcial para cubrir el defecto desde su origen proximal hasta el surco coronario. Si la piel distal a la lesión no es extirpada, el injerto cutáneo interpuesto provocará una obstrucción del drenaje linfático normal de la piel remanente y aparecerá un linfedema. El injerto debe ser suturado a nivel de la línea media del dorso del pene y en Z plastia múltiple lo que disminuye la formación de contracturas cicatriciales y teniendo en cuenta la longitud máxima del pene en erección. Se utiliza un vendaje grueso atado con puntos largos que van desde la base del pene hasta el borde coronal, se deja un catéter uretral para evitar el defecto nocivo de la orina durante el tiempo que tarda el injerto en cicatrizar. En el plazo de una semana se retira el vendaje.

Si la avulsión es extensa e incluye la piel escrotal se ha recomendado insertar los testículos en bolsas talladas en el muslo y enterrar el pene en un túnel subcutáneo en el abdomen; sin embargo, la experiencia muestra que ni el pene ni los testículos deben ser desplazados de su posición anatómica normal, ya que puede se puede aplicar con buenos resultados un injerto de piel de espesor parcial sobre todas estas estructuras. Algunos cirujanos prefieren un injerto en malla sobre el escroto más un injerto sin malla sobre el pene. Las cicatrices que deja la malla imitan las arrugas normales de la piel escrotal. Los testículos deben ser suturados juntos en la línea media antes del injerto, para impedir su migración por debajo del injerto.

Debido a que con los injertos de espesor parcial, los numerosos vasos pequeños del plexo intradérmico quedan expuestos al lecho del injerto, éstos prenden incluso en situaciones que distan de ser óptimas. En cambio, cuando se hacen injertos de espesor total quedan expuestos al lecho del injerto vasos menos numerosos del plexo subdérmico; de aquí que en estos casos los injertos prendan solamente en condiciones óptimas.

En las lesiones por desguantado por lo general los cordones espermáticos y los testículos se hallan razonablemente indemnes. En estos casos no se aconsejan colgajos cutáneos locales para el cierre, pues los injertos de espesor parcial dan mejor resultado. La derivación urinaria por medio de un catéter suprapúbico durante 2 semanas aproximadamente limita la contaminación del voluminoso vendaje de sostén. En los pacientes cuyas avulsiones se extienden próximas al ano también puede requerir una colostomía para derivación fecal.

Como se requiere 4 días para que los injertos prendan, el paciente debe quedar en reposo estricto en cama durante 5 días, para disminuir la posibilidad de que el injerto se desplace sobre el lecho receptor. Los vendajes de sostén de dejan aplicados durante 5-7días. Las actividades del paciente quedan limitadas durante 4 a 6 semanas después del injerto; en este tiempo el injerto se establecerá bien y después podrá resistir el efecto de las actividades normales. Se recomienda abstinencia sexual a los pacientes durante 8-10 semanas.

Si la avulsión comprende también las estructuras profundas, es decir, los cuerpos eréctiles y los testículos, el reimplante no es una opción. La lesión daña los vasos sanguíneos y las estructuras adyacentes debido al fenómeno de estiramiento previo a la rotura. Estos pacientes requieren procedimientos paliativos con cobertura de piel y, posteriormente, reconstrucción peneana y escrotal con colgajo libre radial inervado o con colgajo libre braquial lateral.

Las avulsiones complejas pueden ser acompañadas por lesiones severas pélvicas, siendo el tratamiento inicial casi siempre de estos pacientes la derivación urinaria y fecal. De ser posible, hay que permitir que las lesiones genitales se delimiten para luego realizar la cobertura con piel. El grado en los cuales los tejidos eréctiles y la uretra pueden ser conservados influye en el futuro del paciente. Un claro ejemplo son las lesiones tipo “desguantado” por las ruedas de vehículo donde la laceración perineal debe ser cubierta suavemente con vendajes y entre los 10 ó 14 días del postoperatorio de derivación fecal y urinaria si la uretra está afectada en el estudio mediante uretrografía retrógrada (si no lo está se aplica sonda de Foley). Más tarde se intentará el cierre de la herida granulada.

Reparación de la piel escrotal por avulsión:

La reconstrucción de la piel del escroto tiene diferentes soluciones, según su extensión y las estructuras afectadas. Por lo general los testículos no suelen lesionarse, y el problema se centra en conseguir una piel apropiada para cubrirlos.
En las avulsiones con escasa pérdida de sustancia, es fácil conseguir el cierre por sutura directa, dada la abundancia y elasticidad de la piel escrotal.

Si la avulsión es mayor se completa la reparación con injerto libre de piel parcial de grosor medio o bien mediante el empleo de piel de la raíz peneana si está conservada: deslizando la piel dorsal abierta en delantal ó colgajo de la raíz del pene según técnica de Goldan-Binur (permite reparar defectos de las tres cuartas partes de una bolsa escrotal) (Figura 4).





Figura 4.



Cuando la avulsión es total, plantea mayor dificultad, ya que no existe unanimidad de criterio en cuanto al material que se debe utilizar para la reparación:

1. Injertos laminares de grosor medio con o sin mallado (actualmente lo más indicado por sus buenos resultados estéticos y funcionales; sobre todo cuando no haya lesión de la túnica vaginal, no esté afectada la vascularización o no haya distensión o herida del cordón espermático).

2. Implantación subcutánea de los testículos en el abdomen o cara interna de los muslos, que requiere una serie de intervenciones que alargan innecesariamente el proceso. La introducción de los testículos y conductos espermáticos en bolsas subcutáneas preparadas en las caras internas de los muslos, proporciona una buena cobertura de las estructuras en riesgo, disminuyendo la incidencia de complicaciones infecciosas. Sin embargo, este método, cuando es aplicado como solución definitiva, presenta algunos inconvenientes, como dolores debido al trauma mecánico durante la locomoción, e incluso durante el coito. Por otro lado, la temperatura a que están sometidos los testículos es superior a la situación en el escroto, lo que puede llevar a atrofia gonadal y esterilidad. También a nivel psicológico, la ausencia de bolsa escrotal puede crear sentimientos de autodepreciación y pérdida de virilidad, en particular en pacientes jóvenes. Se recomienda un segundo tiempo operatorio, en el que los testículos y conductos son recolocados en la región perineal mediante la ejecución de dos colgajos cutáneos de la cara interna de los muslos que lleva consigo las bolsas en que se encuentran.

3. Reconstrucción escrotal con colgajos fasciocutáneos de la cara interna de los muslos con pedículo supero interno (Figura 5). En los casos de avulsión cutánea grave en que no sea viable el uso de injertos cutáneos, y en ausencia de infección, algunos autores prefiere efectuar la reconstrucción escrotal inmediata con colgajos fasciocutáneos de la región superointerna de los muslos, lo que permite una excelente cobertura de los testículos a modo de neoescroto con cierre directo de la zona donante, posibilitando además una recuperación rápida tanto física y psicológica de los pacientes. Estos colgajos tienen sensibilidad local conservada y permiten una temperatura adecuada para la espermatogénesis.





Figura 5.



Por tanto se acepta como criterio de cobertura ante una avulsión extensa que sólo incluya la piel escrotal y no se asocie con otras complicaciones genitales (heridas o laceración del cordón heridas, lesiones que comprometan la vascularización), el cubrir el defecto con injertos de piel parcial de grosor medio, permitiendo una cobertura rápida, simple y sencilla con buenos resultados funcionales y estéticos. Algunos autores prefieren injertos en malla sobre el escroto y sin mallar para el pene, pues las cicatrices de la malla se asemejan a las arrugas de la piel escrotal. Los testículos deben ser suturados en la línea media antes de ser injertados para evitar su migración por debajo del injerto. La derivación urinaria suprapúbica durante dos semanas evitará la contaminación del vendaje, y en pacientes con avulsiones que se extienden próximas al ano, pueden requerir una colostomía para derivación fecal. Los apósitos se levantan a la semana.

Quemaduras

El tratamiento de urgencias para quemaduras genitales es similar al de cualquier otra quemadura. La integridad de la uretra debe ser comprobada antes de la colocación de una sonda, si está afectada se realizará derivación suprapúbica, las curas pueden ser oclusivas o expositivas. La afectación del meato puede necesitar el uso de dilatadores después de retirar el catéter. El desbridamiento debe ser cuidadoso pues el tejido eréctil no es reconstruible.

Los injertos deben ser aplicados en el pene con la costura hacia la cara ventral al ser más estético y menos visible la cicatriz. Si la sutura del injerto cicatrizó mal, más tarde puede ser revisada.

Las lesiones por quemaduras eléctricas pueden ser devastadoras, necesitan derivación suprapúbica, desbridamiento tardío una vez limitada la necrosis y reconstrucción de los defectos presentados posteriormente.
Las quemaduras químicas deben ser irrigadas profusamente, siendo las lesiones por ácido inicialmente más llamativas pero profundizan menos, mientras que las lesiones por cáustico al principio son menos aparentes pero tienden a afectar más todo el espesor cutáneo.

Lesiones por radiación

Los genitales pueden sufrir lesiones por radiación directa o radiación secundaria de los tejidos vecinos. Actualmente se realiza la radioterapia directa en pacientes jóvenes con lesiones pequeñas superficiales no invasoras de glande o surco coronario. La complicación puede causar necrosis peneana, y en este caso la penectomía parcial se convierte en el procedimiento de elección.

El linfedema crónico, producido por una obstrucción crónica linfática que afecta a la parte cutánea y subcutánea hasta la fascia de Bruck puede ser consecuencia de la radioterapia de los genitales y después de una irradiación de pelvis combinada con vaciamiento ganglionar. En estos pacientes no está indicado el empleo de injerto de piel total o colgajos por la recurrencia de edema. Estos pacientes suelen ser tratados exitosamente con resección del tejido edematoso hasta la fascia de Bruck del pene y de la fascia espermática externa del escroto y la piel del prepucio distalmente al surco coronal para evitar el desarrollo de un collar de piel edematosa. El defecto resultante se cubre con un injerto de piel parcial. La falta de la capa dérmica impide la recidiva del edema y el injerto parcial deja un buen resultado estético.

Otras lesiones

Las lesiones por cremallera no requieren tratamiento al ser superficiales salvo curas locales para evitar infección por staphylococcus aureus. El manejo de cuerpos extraños (anillos base peneana o introducción de objetos a nivel meatal) puede ser causas de lesiones locales y deberá descartarse lesiones uretrales.
La circuncisión es una de las intervenciones realizadas más frecuentemente, causando múltiples complicaciones desde infección, exceso de resección cutánea, hasta pérdida total del pene. El tratamiento del exceso de resección de piel, puede causar desde constricción hasta encorvamiento peneano que debe ser tratada mediante Z plastia e incluso necesitar un injerto de piel total para cubrir el déficit circunferencial distal (se prefiere el uso de los injertos de piel total porque permiten estirarse adecuadamente durante la erección, mientras que los injertos de piel parcial se estiran ligeramente). Se colocará una sonda vesical para evitar que el vendaje se moje durante el tiempo necesario para que el injerto prenda. Otra complicación común es la cicatrización del glande con adherencia de éste a la piel del cuerpo peneano originando una pseudocorda; para su reparación se necesitará de un injerto de piel total (de coloración “roja o rosada”) de cara ventral del escroto tratando los pelos por electrólisis; otra opción es la piel retroauricular que proporciona una piel de características de coloración y grosor parecidas. Pero si la cicatriz entre el pene y el glande fuese lineal, en este caso se podrá realizar una Z plastia.

En pacientes que después de ser circuncidados y quieran reconstrucción de la piel del prepucio por motivos psicológicos se emplea colgajo bipediculado de escroto, piel expandida del pene para conseguir exceso de piel o avance V-Y de la piel dorsal.

La hidrosadenitis supurativa (infección crónica de las glándulas apocrinas) produce una afección masiva de la piel y tejido celular subcutáneo con múltiples abscesos. Junto con la gangrena de Fournier el tratamiento más común radica en la extirpación de todo el tejido afecto y la cobertura mediante el injerto de piel parcial mallada, requiriéndose reposo absoluto en cama.

Aún así diferentes autores defienden mejores resultados con el uso de colgajos regionales como el antelolateral fasciocutáneo de muslo para el tratamiento de estas pérdidas cutáneas.

La inyección de solución hipertónica durante la cirugía para realizar una erección intraoperatoria puede ser causa de necrosis del pene o fibrosis. En pacientes que se han inyectado parafina o silicona debajo de la piel para aumentar el tamaño del pene puede causar un siliconoma e impotencia mecánica, cuyo tratamiento es la extirpación de la piel del pene e injerto de piel parcial o total.

En el xeroderma balanitis se han empleado tanto injertos de piel parcial como total.





RECONSTRUCCIÓN PENEANA

La pérdida del pene en cualquier momento de la vida supone una grave mutilación. Aún los niños más pequeños saben que ya no son normales y en el adulto la pérdida de la actividad sexual puede tener consecuencias devastadoras.

El desarrollo de las técnicas de faloplastia se realiza, inicialmente, como tratamiento de las pérdidas por amputación sea traumática o quirúrgica. Desde el primer intento de faloplastia de Borgoras en 1936, mediante un colgajo tubular, estas técnicas han sido mejoradas en los últimos años para acercarse a las características que el neopene ideal debería tener según Horton: sensibilidad táctil y erógena, firmeza para permitir la penetración en el acto sexual, neouretra competente que permita la micción de pie y aspecto estético aceptable.

Etiología

Las patologías en las que estarían indicadas algunas de las técnicas de faloplastia son:

Malformaciones congénitas

Entre las que se encuentran la afalia o agenesia del pene, la cual, aislada es una rara malformación con unos 15 casos descritos. Otras malformaciones son el microfalo congénito o una severa hipoplasia del pene como en el síndrome de Klinefelter.

Patología traumática

Quemaduras: fundamentalmente de tipo eléctrico que producen una necrosis total o subtotal del pene.

Amputaciones: las lesiones traumáticas de origen mecánico como avulsiones casi siempre afectan a la piel y no requieren faloplastias de reemplazo. Son las amputaciones donde se producen una pérdida cuyo tratamiento depende del tipo de presentación y de la cantidad de tejido remanente; estas pueden ser:

1. Amputaciones subtotales:

a) Si la pérdida es superior a la mitad y el segmento distal no es reimplantable, se hace una regularización con cierre de los cuerpos cavernosos con piel remanente y asegurar un meato amplio. En un segundo tiempo se hace un alargamiento movilizando los cuerpos cavernosos desde el pubis y liberando el ligamento suspensorio.

b) Si, tras el traumatismo, se conserva más de la mitad del pene con un muñón adecuado para la penetración se hace una lipoaspiración o lipectomía del área púbica para tener más longitud funcional al retroceder la base del pene.

c) Pacientes con amputación de un tercio distal, pueden requerir simplemente la reconstrucción del surco balanoprepucial.

En reconstrucciones postraumáticas secundarias hay que tener en cuenta que gran parte del tejido del pene puede quedar enterrado en el periné fibrosado. La movilización de los cuerpos cavernosos desde el pubis y la liberación ligamentos suspensorios nos puede dar una longitud de pene suficiente que nos evite el uso de técnicas más complejas.

2. Las amputaciones completas no reimplantables son subsidiarias de faloplastia secundaria, en caso de niños está indicado hacerla a los 6-8 años, donde se consigue que el neopene crezca adecuadamente sin necesidad de gran cirugía a posteriori, si se hace más tarde el pene crece menos.

Iatrogénica

Son las derivadas de las complicaciones causadas por intervenciones quirúrgicas como la circuncisión y otras.

Cirugía oncológica

Dentro de los tumores del pene, el carcinoma escamoso es el tumor maligno más frecuente. Su tratamiento es la penectomía total o subtotal con un margen mínimo de 2 cm y radioterapia coadyuvante. La reconstrucción secundaria no interfiere el pronóstico del tumor; lo mismo se puede decir para los más raros sarcomas del pene.

Estados intersexuales

Hermafroditismo verdadero: son individuos que poseen las dos gónadas, 2/3 tienen fenotipo masculino, dado que son estériles, debe asignarse el sexo correspondiente a la morfología dominante de los órganos sexuales secundarios en vista a futuras relaciones sexuales, lo que puede requerir alguna técnica de faloplastia.

Seudohermafroditismo masculino: son individuos con gónadas masculinas y genitales externos hipoplásicos y fenotipo feminoide. Si por error se hubiese asignado el sexo femenino y el paciente no estuviese psicológicamente adaptado a ello y apareciesen signos más acusados de masculinización, es recomendable proceder a un cambio de sexo hacia el masculino mediante faloplastia y otros procedimientos auxiliares.

Trastorno de identidad de género

Pacientes de fenotipo femenino que se someten a una intervención de cambio de sexo masculino o genitoplastia masculinizante mediante la reconstrucción del falo con colgajos libres.

Tipos de faloplastias

Los intentos quirúrgicos de reconstrucción del falo han sido desalentadores, si los comparamos con los excelentes resultados funcionales y estéticos obtenidos con las diferentes técnicas de reconstrucción vaginal. Esta diferencia se debe fundamentalmente al tejido eréctil del pene que es único y para el que no existe un buen substituto.

Se han descrito desde el primer intento de Borgoras numerosas técnica de faloplastia que a su vez fueron modificadas para prevenir las considerables complicaciones y para lograr las metas enunciadas en la introducción de este tema. Por sus principios fundamentales pueden agruparse en cuatro operaciones:

Faloplastias con colgajos tubulares abdominales.

Faloplastias con colgajos musculares y musculocutáneos

Faloplastias con colgajos de vecindad: axiales y random.

Faloplastias con colgajos libres.

El aspecto estético ha mejorado extraordinariamente con el uso de los colgajos microvascularizados de antebrazo, pero sigue manteniéndose el problema de la sensibilidad erógena del neofalo reconstruido. Este problema lo intentaron solucionar Horton y otros envolviendo colgajos musculares de gracilis y recto abdominal con la piel del escroto, lo que podría mantener su sensibilidad genital, pero no consiguieron sensación erótica alguna. La situación ha mejorado ostensiblemente con el uso de colgajos microvascularizados anastomosando una rama del nervio pudendo a una rama sensitiva del colgajo.
Otro de los problemas de la faloplastia es la reconstrucción de una uretra alopécica, sin tendencia a estenosis y fístulas y que permita la micción de pie. Por último está la obtención de la suficiente rigidez para el acto sexual. Ello requiere la inserción de un injerto de cartílago, hueso, incluso hueso vascularizado se ha descrito, a modo de os penis o de una prótesis de silicona que se pueda fijar adecuadamente; todos ellos sujetos a extrusión.

Faloplastias con colgajos tubulares abdominales

La técnica de Borgoras fue mejorada por Gillies (Figura 6) y otros quienes utilizaron un colgajo tubular de piel abdominal para la neouretra, que incluían en otro colgajo tubular de piel abdominal. Introdujeron así el principio, aún vigente, de "un tubo dentro de otro tubo". La técnica consta de cuatro tiempos con tubulización, transporte del neofalo a pubis y uso de injerto costal para dar rigidez. Se puede combinar con técnicas de alargamiento de la uretra femenina si se va dar continuidad con la neouretra del colgajo. Esta técnica fue modificada por muchos autores, sin embargo, aparte del aspecto estético, su principal problema era la ausencia total de sensibilidad con lo cual quedan un poco obsoletas actualmente.





Figura 6.



Faloplastias con colgajos musculares y musculocutáneos

Orticoechea en 1972, describe el primer colgajo musculocutáneo para una faloplastia usando el músculo recto interno. La técnica consta de 5 tiempos. En el primer tiempo hace un colgajo tubulado e inervado musculocutáneo de 18x11 cm de gracilis conservando la entrada de la rama anterior del nervio obturador para dar sensibilidad a la piel y contractilidad al músculo. Fabrica, luego, en el lado contralateral un colgajo que va de meato perineal a lo largo del pliegue perineocrural hasta la región del tubérculo pubiano y luego a lo largo del ligamento inguinal hasta la espina ilíaca anterosuperior, éste formará la uretra. Un tercer colgajo suprapúbico de base superior sirve para insertar a la fascia del recto anterior el tubo crural del falo. En ambos colgajo crural y suprapúbico se practica una incisión que a modo de ventana dejar pasar el nervio obturador una vez que el tubo crural está insertado en la posición púbica. En un segundo tiempo tuneliza la uretra escrotocrural a la base del neopene. En el tercero corta el pedículo inferior del tubo fálico y sutura éste a la zona inguinal de la uretra que se desepiteliza previamente y sutura ambas porciones uretrales entre sí. En el 4º tiempo separa el falo de la ingle con toda la uretra incorporada. En un 5º tiempo inserta una prótesis de silastic semirrígida. Con esta técnica, más indicada en pérdidas traumáticas, aunque también usada en transexuales se consigue un pene con sensibilidad epicrítica y erógena, suficiente para alcanzar el orgasmo, con adecuada firmeza para la penetración combinando la contracción voluntaria del músculo con la prótesis.

El gran inconveniente de esta técnica es el número de tiempos quirúrgicos y el tiempo total en desarrollarla, sobre los 2 años. Hester en 1978 describe una faloplastia en un tiempo usando los 2 gracilis con ILPH para cobertura externa e ILPT enterrado entre ambos músculos para fabricar la neouretra. Las pegas de estos colgajos son estar sujetos a las variaciones en localización y longitud del pedículo, en piernas musculosas pueden ser excesivamente gruesos y considerable atrofia de los injertos cutáneos acontece con el tiempo.

El otro tipo de colgajos musculocutáneos, ampliamente usados, han sido los basados en músculo recto anterior del abdomen. Entre ellos, destacamos la técnica de Rodrigo-Cucalón para transexuales. Con la porción miocutánea del recto, tubulizada y pasada bajo un puente cutáneo, se hace la neouretra que cubre con un colgajo inguinal, el clítoris se conserva en la base del neopene. Con esta técnica se obtienen buenos resultados estético y funcional, la sensibilidad erógena depende del clítoris, él dice que la firmeza del colgajo es suficiente aunque en algunos casos precisa añadir un implante.

Faloplastias con colgajos de vecindad

Los colgajos axiales cutáneos de vecindad han probado ser más seguros, aunque hay autores que siguen usando un colgajo random basado inferiormente en la línea media abdominal. Cualquier colgajo cutáneo usado para la reconstrucción del falo debe de ser de adecuado tamaño, sobre 28x14 cm, previendo la inevitable contracción de la piel.
El colgajo preferido de muchos autores es el inguinal. El colgajo basado en los vasos circunflejos ilíacos superficiales permite la elevación y tubulización en un tiempo. La sensibilidad, en transexuales, se consigue mediante una clitoridoplastia. El clítoris se desepiteliza y su cuerpo dividido en dos se entierra en la base del pene haciendo sobre él una plastia de labios menores a modo de neoescroto. La erección en estos colgajos se puede lograr insertando un implante hidráulico tipo Brantly-Scott. El colgajo inguinal se puede combinar con técnicas de uretroplastia para alargar la uretra femenina. Es una piel con poco vello, lo cual es una ventaja, en personas con vello excesivo la tubulización se hace lateral e espina ilíaca anterosuperior lo que obliga a diferir el colgajo.

Otros colgajos locales de menos uso son el basado en los vasos epigástricos inferiores superficiales, pero es menos fiable vascularmente y en personas obesas precisa desgrasado con el consiguiente riesgo de isquemia. Kaplan describió una faloplastia en 2 tiempos para amputaciones traumáticas o quirúrgicas. En el primero tubuliza un colgajo de escroto desde el meato para hacer la neouretra y lo cubre con un colgajo medial de muslo de base superior sensibilizado por el nervio genitocrural, en el segundo tiempo lo levanta todo del lecho escrotal y cose el colgajo sobre la neouretra.

Hinderer describió una técnica aplicable al seudohermafroditismo masculino que después usó en transexuales. En un primer tiempo fabrica la uretra tubulizando un colgajo de labio mayor, después levanta ambos labios mayores para hacer la mitad distal del falo. En un segundo tiempo hace la mitad proximal del pene con dos colgajos de los bulbos vaginales. En un tercer tiempo anastomosa la uretra proximal a la distal y rota un colgajo cutáneo glúteo diferido para cubrir la anastomosis; un segundo colgajo glúteo contralateral hace de refuerzo del periné. En un cuarto tiempo hace un implante en el neopene. La sensibilidad está asegurada por 3 nervios en el neopene: abdominogenital mayor, genitofemoral y pudendo.

Faloplastias con colgajos libres

La tendencia actual es hacer la reconstrucción de pene con colgajos microvascularizados.
Dentro de ellos el más popular continúa siendo el colgajo radial fasciocutáneo (Figura 7) de antebrazo, siempre y cuando la piel sea lo suficientemente lampiña, sobre todo en la zona de la neouretra y, al paciente no le importe excesivamente la secuela en zona donante. El uso de este colgajo para faloplastia fue descrito por Chang en 1984 y modificado por otros autores. Con él se obtienen hoy en día los mejores resultados estéticos y funcionales sobre todo respecto a la sensibilidad. Ésto se consigue con la anastomosis del ramo dorsal del nervio pudendo a un nervio sensitivo del colgajo, generalmente la rama sensitiva del nervio musculocutáneo. Otros colgajos libres fasciocutáneos empleados por diferentes autores son el colgajo fasciocutáneo anterolateral del muslo y el colgajo fasciocutáneo lateral del brazo con el inconveniente de este último de dejar una cicatriz visible pero más oculta que el colgajo chino.

La técnica se puede realizar por dos equipos;uno prepara la zona receptora y otro saca el colgajo de manera convencional, previo test de Allen y en antebrazo no dominante y respetando si es posible 4 cm a pliegue distal de muñeca para no denudar excesivamente los tendones. Se marcan las dimensiones del colgajo de unos 12 cm de largo y de ancho se consideran 3 porciones: una cubital de 2-3 cm a partir de la que se tubuliza la uretra, un puente intermedio desepitelizado de 1 cm y una porción radial envolvente de la uretra de unos 10 cm. El colgajo se diseca de forma convencional con dos salvedades: aparte del pedículo radial y vena cefálica, disecar una vena superficial frente a porción cubital del colgajo para que la uretra tenga un drenaje venoso más directo (se han observado problemas de retorno y necrosis congestiva en la zona correspondiente exclusivamente a la neouretra). La otra salvedad es disecar bien próximalmente la rama sensitiva del nervio musculocutáneo.

Existen autores como Edgerton (1996), que alargan próximalmente en 2 cm la porción correspondiente a la neouretra, dando 14 cm de largo a la porción cubital del colgajo. La uretra se tubuliza sobre un catéter de silicona del nº 16 o18 con puntos de material reabsorbible sueltos. La piel radial hace de colgajo envolvente y rodea la neouretra. La técnica original de Chang deja 2 lengüetas de piel distales en las porciones cubital y radial del colgajo para, suturándolas por aposición, simular un glande. Otros autores como Horton hacen una expansión, distal a la neouretra, de piel semicircular con líneas quebradas para simular el glande; esta glandeplastia previene además la estenosis del meato distal. Después se puede hacer, opcionalmente, una técnica de coronoplastia para recrear el surco balanoprepucial. Una vez tubulizado el glande se puede dar rigidez con un injerto de cartílago costal obtenido, lo más recto posible, de 8º-9º cartílagos. Otros autores prefieren la colocación posterior de prótesis maleables o hidráulicas, con los problemas de extrusión que conllevan.





Figura 7.



El segundo equipo simultáneamente prepara la zona receptora; en el caso de los transexuales el área de implantación es la línea media cefálica a la comisura labial anterior. El prepucio del clítoris es dividido longitudinalmente y su piel extremadamente sensible se incorpora en la base del neofalo. También se diseca el nervio pudendo derecho en la base del clítoris. La incisión se incurva luego a la ingle y se disecan vasos femorales y vena safena. Si los vasos circunflejos son buenos se efectúan ahí las anastomosis, en caso contrario, una vez soltado el pedículo del colgajo las anastomosis se hacen de vena cefálica a safena rebatida y de arteria radial a arteria femoral TL, directa o con injerto venoso. También se puede hacer un "vein-loop" temporal, de safena a arteria femoral, mientras se prepara el colgajo de antebrazo. Adicionalmente se hace otra vena superficial cubital del colgajo a una rama de la vena femoral. Después se realiza la neurorrafia pudendo-musculocutáneo y la neouretra proximal del colgajo se sutura tunelizándola a la uretra remanente generalmente mediante una plastia vaginal o de labios menores, u otras técnicas.

En pacientes traumáticos es conveniente liberar lo que quede de cuerpos cavernosos en periné para incorporarlos al colgajo y también se benefician de una lipectomía púbica para que el cuerpo del pene protruya un poco. En pacientes pediátricos con pene hipoplásico o pérdida traumática, conviene advertir a los padres la posibilidad de cirugía secundaria, sobre todo de alargamientos por que el neopene a veces no crece lo suficiente.

Complicaciones

Las podemos enumerar en:

Necrosis del colgajo, parciales o totales: Son frecuentes en pacientes obesos y cuando se usan colgajos randomizados. Estos colgajos, si se usan, deben de ser diferidos. Los colgajos axiales inguinales y abdominales suelen sufrir problemas de retorno venoso, generalmente por mala técnica: tracciones, etc. Hay que tener en cuenta las complicaciones vasculares derivadas de la técnica microquirúrgica en caso de colgajos libres.

Complicaciones uretrales: Fístulas en el ámbito de la sutura proximal, la mayoría de autores están de acuerdo en que para evitarlas la continuidad de la uretra perineal con la neouretra tiene que seguir una curva suave y evitar los ángulos agudos. Para evitar las fístulas se han ideado multitud de técnicas combinando colgajos libres con colgajos tubulados o colgajos de vejiga, alotrasplantes de uretra, colgajos de vagina,etc.. Pero la técnica ideal no existe aún, salvo el colgajo tubulado de pared anterior de la vejiga que precisa sin embargo de cirugía mayor abdominal para realizarse. Otra forma es cubrir la anastomosis de la uretra con un colgajo de recto abdominal que a su vez sirve de relleno en caso de vaginectomía. Otras complicaciones de la uretroplastia son las estenosis o la formación de cálculos cuando hay vello en los colgajos tubulados.

Ausencia de sensibilidad: durante los 6-12 primeros meses, en el uso de colgajos resensibilizados puede originar úlceras por presión.

Secuelas estéticas cicatriciales de la zona donante, sobre todo con el uso de colgajos de antebrazo.

Extrusión de prótesis.

El paciente puede no estar conforme con el aspecto estético del neofalo.






BIBLIOGRAFIA

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Answer 6

sí;
alargamiento de pene, reconstrucción del himen o clítoris, cambio de sexo, ampliación de vagina (para vaginismo), ....

Answer 7

si existe sobre todo para las mujeres, es para hacer mas chicos los labios mayores no me acuerdo como se llama, pero si la hace los cirujanos plasticos

Answer 8

no creo, para que serviria, para agrandarlos, o para que quiza extenderles las bolsas donde alamacenan el esperma.
pero no creo.........aunque como no esta de corrompida la sociedad ya nada es raro.

Answer 9

Estética no sé, levantar el abdomen bajo. La conocida es el "punto de oro" que te vuelven virgen otra vez.

Answer 10

si